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? 0実務従事確認書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 都道府県知事（保健所設置市長又は特別区長）　殿 医薬品…

?0実務従事証明書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 （従事者の氏名）　殿 薬局開設者又は医薬品の販売業者 住…

年間のうち2年以上の実務又は業務の経験：有・無) 薬剤師名簿登録番号 又は販売従事登録番号 第　 　　　　 号 薬剤師名簿登録年月日 又は販売従事…

年間のうち2年以上の実務又は業務の経験：有・無) 薬剤師名簿登録番号 又は販売従事登録番号 第　　　 　　　 号 薬剤師名簿登録年月日 又は販売…

48条の３関係） 実　　務　　経　　験　　証　　明　　書　　 氏　　名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　年　　　月　　　日生）　　 取り…

　　　 販売主任者実務経験証明書 　１．事業所名 　２．職氏名 　３．取扱いガス種 　４．実務経験の内容，場所（勤務先）及…

５　「岐阜市が行う事務事業からの暴力団排除に関する合意書」の第４条に規定する排除措置の対象でないこと。 ６　市町村民税、固定資産税、消費税及び地方消費税の滞…

名 主たる事務所の所在地 社会福祉法人認可年月日 昭和・平成・令和　　年　　月　　日 設立登記年月日 昭和・平成・令和　　年　　月…

従業員数 業務内容 団体の特色 様式第３号の１ 岐阜市道の駅柳津交流センター指定管理業務コンソーシアム構成員表 構成区分 所在…

内容を「岐阜市が行う事務事業からの暴力団排除に関する合意書」に基づき、照会することについて本人の了解を確認のうえ同意します。 　　年　　月　　日 団…

従業員数 業務内容 団体の特色 様式第３号の１ 岐阜市長良川鵜飼伝承館指定管理業務コンソーシアム構成員表 構成区分 所在地…

６　「岐阜市が行う事務事業からの暴力団排除に関する合意書」の第４条に規定する排除措置の対象でないこと。 ７　市税等の滞納がない団体であること。 　…

内訳 生年月日 仕事の内容 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 　　【注意事項】 　　　※本申告書で対象となる高齢者は、以下の…

しくは開庁日時に直接事務局に持参のいずれかにてご提出ください。後日、ご請求書を送付いたします。 ※申込時点で、協賛金額に対応する特典の一部もしくは全部を終了し…

公的施設の維持管理業務等の実績 施設名 所在地 受託期間 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 …

転車等駐車場指定管理業務コンソーシアム（岐阜駅周辺） 代表構成員　住所 商号又は名称 代表者名　　　　　　 自転車等駐車場の指定管理…

従業員数 業務内容 団体の特色 様式第6号（コンソーシアムの場合） リフレ芥見指定管理者指定申請書 （あて先）岐阜…

内容を「岐阜市が行う事務事業からの暴力団排除に関する合意書」に基づき、照会することについて本人の了解を確認のうえ同意します。 令和　　年　　月　　日 …

eスポーツ交流会運営業務委託」実績・店舗一覧 令和　　　年　　　月　　　日　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （あて先）ぎふ…

eスポーツ交流会運営業務委託」事業者選定に係る公募型プロポーザルに参加を申し込むにあたり、下記の項目について相違ないことを誓約します。また、誓約内容確認のため、…