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（様式１－２：設置届出書）（第５９条の２） 認可外保育施設設置届 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　年　月　日 …

　　　　　　　　（居宅介護支援） 変更がない旨の申立書 介護保険法第７９条の２による指定更新に当たり、既に岐阜市へ提出している下記に掲げる事項に変更…

　　　　　　　　（居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導） 変更がない旨の申立書 介護保険法第７０条の２・第１１５条の１１による指定更新に当たり…

指定予定居宅サービス事業者協議書 このことについて、下記書類を添えて提出します。 記 1　事前協議する居宅サービス名称　 …

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修事前審査依頼書 介護保険に係る住宅改修を行いたいので、事前審査をお願いします。 着工予定日 …

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修 内容変更による審査依頼書 令和　　　年　　　月　　　日付で事前審査を受けました改修内容について、改修内容を…

居宅介護支援事業所単位で抽出するケアプラン検証の届出書 届出日　令和　　年　　月　　日 １　届出者 事業所名 介護支援専門員名 連絡先電話番号 …

　小規模多機能型居宅介護事業者選考方法及び選考基準 １　選考方法 （１）書類確認 ア　募集要項に記載する応募資格の有無及び事業形態への適合について確認…

指定小規模多機能型居宅介護事業所 利用状況等報告書(令和　　年　月末現在) 事業所名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 報告者名：　　　　　　　　…

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 保険者番号 ２ １ ２ ０ １ ９ フリガナ 被保険者氏名 被保険者番号 …

】 小規模多機能型居宅介護事業所設置計画概要書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　（あて先…

看護小規模多機能型居宅介護事業者選考方法及び選考基準 １　選考方法 （１）書類確認 ア　募集要項に記載する応募資格の有無及び事業形態への適合について…

（小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護）

看護小規模多機能型居宅介護事業所設置計画概要書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　（あて先…

定看護小規模多機能型居宅介護事業所 利用状況等報告書(令和　年　月末現在) 事業所名：　　　　　　　　　　 　　 報告者名：　…

理書（小規模多機能型居宅介護） 提出日：　　年　　月　　日 届　出　者 サービス種別 小規模多機能型居宅介護 事業所番号 法人名 事業所…

（看護小規模多機能型居宅介護） 提出日：　　年　　月　　日 届　出　者 サービス種別 看護小規模多機能型居宅介護 事業所番号 法人名 事…

介護保険　介護予防・居宅介護福祉用具購入費支給申請書 フリガナ 保険者番号 ２ １ ２ ０ １ ９ 被保険者氏名 …

小規模多機能型 居宅介護 小規模多機能型居宅介護　あかりの家　（岐阜苑） 大洞1丁目3番４号 241-1700 〇 ○ …

る法令、「岐阜市指定居宅サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例(平成24年岐阜市条例第73号)」等関係する基準条例やこれらの解釈通知等を満…