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の名称 　　　許可年月日　　　　　　年　　月　　日 　　　許可番号　　岐阜市　第　　　　号 上記により、医薬品の製造販売業の許可を申請します。 …

　 氏　名　 生年月日　年　月　日　（年齢　歳） 保護者 事故の原因・状況 処置・対応等 （発生時およびその後の対応…

ＵＲＬ 設立年月日 　　年　　月　　日 資本金 千円 株主構成 （主な株主） 株主名 株式数（株） シェア（％） …

特例屋外広告業廃止年月日 　　年　　月　　日 特例屋外広告業廃止の理由 (該当する数字を○で囲んでください。) 1．死亡　　　　　　　…

生年月日　　　　　年　　月　　日 法人・個人の別　　　1．法人　　　2．個人 （いずれか該当するものに〇印を付すこと。） 00住　　　　…

生年月日　　　　　年　　月　　日 法人・個人の別　　　1．法人　　　2．個人 （いずれか該当するものに○印を記入すること。） 住　　　　…

氏名 許　　可 年 月 日 　　年　　月　　日 電話番号 （　　　）　　－　　　　 経営規模等評価結果通知書 審査基準日　　　　　年　　月　　日…

話　　　　　 変更年月日 年　　　月　　　日 2 広告物等の許可又は確認の内容 種類及び数量 表示又は設置の場所 表示内容 許可（…

許　　可 年 月 日 　　　年　　月　　日 経営規模等評価結果通知書 審査基準日　　　　年　　月　　日 建築一式工事 総合評定値 …

報告します。 指令年月日 　　年　　月　　日 指令番号 岐阜市指令福障 第　　　号 補助事業等の名称 岐阜市成年後見制度利用支援事業後見人等報酬補…

号 ×受理年月日 　　　年　　　月　　　日 検査をした施設 及びその所在地 名称（事務所の名所を含む。） 検査の結果…

番号 入所年月日 　　　　年　　　月　　　日 退所年月日 退所先 □自宅　□その他(住所　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　　…

利用者氏名 生年月日 　　　　　年　　　月　　　日　（　　　　歳） 住　　　　所 電話番号 　 学校名・学年 　 　※1　申し込む定期観…

　 予定使用開始年月日 　　　　年　　　　月　　　　日 診療用放射線照射装置の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要 線源収納容器の遮蔽 …

　 予定使用開始年月日 　　　　　　年　　　　月　　　　日 診療用高エネルギー放射線発生装置の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要 発生…

　 予定使用開始年月日 　　　　　　　年　　　　月　　　　日 放射性同位元素装備診療機器使用室の放射線障害の防止に関する構造設備の概要 主要構造部等の…

　 　 設置年月日 年　　　　月　　　　日 エックス線装置の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要 共通 エックス線管容器及び照射筒…

　　　　 廃止した年月日 年　　　月　　　日 廃止の理由 　 廃止した診療用放射性同位元素 放射性同位元素の種類 　 廃止時の放射性同位元素…

　　　　 廃止した年月日 年　　　月　　　日 診療用放射性同位元素による汚染の除去に関する措置 措置年月日 年　　　月　　　日 汚染除去の方法そ…

　休止(廃止・再開)年月日 　　年　　月　　日 5　休止予定期間 　　年　　月　　日　　から　　年　　月　　日 6　廃止後の診療録(助産録)の保存先 …