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ふりがな 生年月日 　　　年　　月　　日 血 液 型 （Rh　 ） 00（Rh　 ） 　　　　　　　　　　　　　　 氏名 …

ふりがな 生年月日 　　年　　月　　日 血液型 （Rh　 ） 　　　　　　　　　　　　　　 氏名 住所 〒　　　　…

） ふりがな 生年月日 　　年　　月　　日 氏名 性別 男　　・　　女 血液型 Ａ・Ｂ・Ｏ・ＡＢ （Ｒｈ　＋・－） 住所 〒　　　－…

しくは休止又は再開の年月日 年　　　月　　　日　 ※事務処理欄 備考 １　※欄は記入しないこと。 ２　△印の欄の記載については、できる限り図面、表等を…

　 予定使用開始年月日 　　　　　　年　　　　月　　　　日 診療用高エネルギー放射線発生装置の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要 発生…

変更しようとする年月日 年　　　月　　　日 変更の理由 　 変更しようとする事項 変更前 　 変更後 　 備考 　1　変更しよう…

話　　　　　 変更年月日 年　　　月　　　日 2 広告物等の許可又は確認の内容 種類及び数量 表示又は設置の場所 表示内容 許可（…

特例屋外広告業廃止年月日 　　年　　月　　日 特例屋外広告業廃止の理由 (該当する数字を○で囲んでください。) 1．死亡　　　　　　　…

利用者氏名 生年月日 　　　　　年　　　月　　　日　（　　　　歳） 住　　　　所 電話番号 　 学校名・学年 　 　※1　申し込む定期観…

予定使用開始年月日 年　　　　月　　　　日 診療用放射性同位元素使用器具、診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素使用室の放射線障…

　 予定使用開始年月日 　　　　年　　　　月　　　　日 診療用放射線照射装置の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要 線源収納容器の遮蔽 …

ＵＲＬ 設立年月日 　　年　　月　　日 資本金 千円 株主構成 （主な株主） 株主名 株式数（株） シェア（％） …

　　　　 廃止した年月日 年　　　月　　　日 診療用放射性同位元素による汚染の除去に関する措置 措置年月日 年　　　月　　　日 汚染除去の方法そ…

　　　　 廃止した年月日 年　　　月　　　日 廃止の理由 　 廃止した診療用放射性同位元素 放射性同位元素の種類 　 廃止時の放射性同位元素…

　休止(廃止・再開)年月日 　　年　　月　　日 5　休止予定期間 　　年　　月　　日　　から　　年　　月　　日 6　廃止後の診療録(助産録)の保存先 …

生年月日　　　　　年　　月　　日 法人・個人の別　　　1．法人　　　2．個人 （いずれか該当するものに○印を記入すること。） 住　　　　…

　 予定使用開始年月日 　　　　　　　年　　　　月　　　　日 放射性同位元素装備診療機器使用室の放射線障害の防止に関する構造設備の概要 主要構造部等の…

　 予定使用開始年月日 年　　　　月　　　　日 診療用放射線照射器具使用室の放射線障害の防止に関する構造設備の概要 使用室の天井、床、周囲の壁、出入口…

　 　 設置年月日 年　　　　月　　　　日 エックス線装置の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要 共通 エックス線管容器及び照射筒…

　 予定使用開始年月日 年　　　　月　　　　日 診療用粒子線照射装置の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要 照射管容器の遮蔽 利用線錐…