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給食開始（予定）年月日 　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 施設の種類 1学校　　2病…

食事業の休止（廃止）年月日 　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　 給食事業の休止（廃止）の理由 再開の予定年月日（休止の場合）

の所在地 変更年月日 　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　 変更 事項 変　更　前 変　更　…

氏　名 生年月日 年　月　日 所　属 現住所 〒 役 員 歴 ・ 指導者歴 特記事項 該当規程 岐阜市ス…

ガナ 氏　名 生年月日 年　 月　 日 所　属 現住所 〒 功績事項※ 特記事項 該当規程 岐阜市スポーツ協会表彰規…

氏名 許　　可 年 月 日 　　年　　月　　日 電話番号 （　　　）　　－　　　　 経営規模等評価結果通知書 審査基準日　　　　　年　　月　　日…

記入欄 認定年月日　　　　 　　年　　月　　日 表示証交付年月日　　　　 　　年　　月　　日 【特記事項】 様式第2号（第3条関係） …

） ふりがな 生年月日 　　年　　月　　日 氏名 性別 男　　・　　女 血液型 Ａ・Ｂ・Ｏ・ＡＢ （Ｒｈ　＋・－） 住所 〒　　　－…

込み 　　年 月 日 　　年 月 日 00卒業・中退・卒業見込み 職歴等　就職又は在家庭の期間があれば、新しいものから順に記入してくださ…

月日 卒業（修了）年月日 　　年 月 日 　　年 月 日 卒業・中退・卒業見込み 　　年 月 日 　　年 月 日 …

許　　可 年 月 日 　　年　　月　　日 電話番号 （　　　）　　－　　　　 経営規模等評価結果通知書 審査基準日　　　　　…

記 １　事業開始年月日 　　 　　　　　　　　　年　　　月　　　日 ２ （１）売上高等 　 （イ）最近１か月間の売上高等 ×100 00×10…

記 １　事業開始年月日 　　 　　　　　　　　　年　　　月　　　日 ２ （１）売上高等 　 （イ）最近１か月間の売上高等 ×100 00×10…

氏名 　 発生年月日 年　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分ころ 発生場所 　 収容医療機関 　 使用目的 　 必要数 通 証明書…

記 １　事業開始年月日 　　 　 　　　　　　　年　　　月　　　日 ２ （１）売上高等 　 （イ）最近１か月間の売上高等 ×100 00×1…

ふりがな 生年月日 　　　年　　月　　日 血 液 型 （Rh　 ） 00（Rh　 ） 　　　　　　　　　　　　　　 氏名 …

　　　　：　　　　　年　　　　　月　　　　　日 　　　　年　　　　月　　　　日（本書類作成日）　 【譲渡人】　　住所　　　　　　　　　　　　…

番号 入所年月日 　　　　年　　　月　　　日 退所年月日 退所先 □自宅　□その他(住所　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　　…

点検表 点検年月日 　　年　　月　　日 医療機関名等 医療機関名： 所 在 地： 電話番号：　 開設者氏名 点検者氏名 …

：　　　　　）（取得年月日　　年　月　日） ・資格名称　　　　　　（登録番号：　　　　　）（取得年月日　　年　月　日） ①業務実績（平成16年4月以降） …