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職名 設立年月日 　　年　　月　　日 主な実施事業 ※別添１（別に実施する介護サービス一覧表） ２．有料老人ホーム事業の概要 （住ま…

記 １　事業開始年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日 ２　売上高等 　　　　Ｂ－Ａ　　　　　　　　　　 …

りがな) ４　生年月日・年齢・性別 　　　　　　　　　　　　　　昭和・平成 年 月 日生・令和７年４月１日現在　満　 　歳　…

氏名 許　　可 年 月 日 　　年　　月　　日 電話番号 （　　　）　　－　　　　 経営規模等評価結果通知書 審査基準日　　　　　年　　月　　日…

：　　　　　）（取得年月日　　年　月　日） ・資格名称　　　　　　（登録番号：　　　　　）（取得年月日　　年　月　日） ①業務実績（平成16年4月以降） …

：　　　　　）（取得年月日　　年　月　日） ・資格名称　　　　　　（登録番号：　　　　　）（取得年月日　　年　月　日） ①業務実績（平成16年4月以降） …

：　　　　　）（取得年月日　　年　月　日） ・資格名称　　　　　　（登録番号：　　　　　）（取得年月日　　年　月　日） ①業務実績（平成16年4月以降） …

フリガナ 生年月日 　　　　　　年　　　月　　　日 氏名 住所 (郵便番号　　　　　　　－　　　　　　) 電 話 番 号 主　　な　　職　…

号 ×受理年月日 　　　年　　　月　　　日 検査をした施設 及びその所在地 名称（事務所の名所を含む。） 検査の結果…

番号 入所年月日 　　　　年　　　月　　　日 退所年月日 退所先 □自宅　□その他(住所　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　　…

な 生年月日 年齢（令和6年11月1日現在） 歳 性別 連絡先 ※受験番号欄は記入しないでください。 学歴　新しいもの…

　話 設 立 年 月 日 年 月 日 会　員　数 団 体 の 沿 革 子ども会活動 の運営及び内 容が、著しく 顕著で他の模 …

設 立 年 月 日 年 月 日 会　員　数 団 体 の 沿 革 育成団体とし ての運営及び 活動内容が、 著しく顕著で …

開設場所 3　変更年月日 　　年　　月　　日 4　変更した事項 ア　変更前 イ　変更後 5　変更理由 注：　1　管理者について…

　　　 氏名及び生年月日 　　年　　月　　日生 免許登録年月日 　　年　　　月　　　日 番号 第　　　　　　号 6　分べんを取り扱う場合の嘱託…

届け出ます。 廃止年月日 年　　月　　日 廃止の理由

　　　　 　3　生年月日 　 　　　　年　　　月　　　日（　　　歳　　か月）（男・女）　　 　4　住　　所 岐阜市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

氏　名 生年月日 年　月　日 所　属 現住所 〒 役 員 歴 ・ 指導者歴 特記事項 該当規程 岐阜市ス…

食事業の休止（廃止）年月日 　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　 給食事業の休止（廃止）の理由 再開の予定年月日（休止の場合）

ガナ 氏　名 生年月日 年　 月　 日 所　属 現住所 〒 功績事項※ 特記事項 該当規程 岐阜市スポーツ協会表彰規…