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様式１７ 指　定　医　療　機　関 被　保　険　者　資　格　変更届 住所地 　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　岐阜市保健所長　様 …

記 １　指定医氏名 ２　担当科目 ３　辞退年月日 　 ４　辞退理由　　　　　　・身体障害者手帳の診断書を作成しない ・岐阜市以外…

（結核関係） 結核指定医療機関指定辞退届 　　年　　月　　日をもって結核指定医療機関としての指定を辞退したいので、感染症の予防及び感染症の患者に対する医…

(結核関係) 結核指定医療機関変更届 　このたび、下記のとおり申請事項を変更しましたので、届け出ます。 　　　　　　　　　年　　　月　　　日 …

結核関係） 結核指定医療機関指定申請書 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第３８条の規定による医療機関として下記のとおり指定されるよ…

小児慢性特定疾病指定医辞退届 年　　　月　　　日 　（あて先）岐阜市長 届出者　 住所　　　　　　　　　 　 氏名　　　　　　　　 …

小児慢性特定疾病指定医変更届出書 年　　月　　日 　（あて先）岐阜市長 　 指定医番号 　 指定医氏名　　　　　　　 　児童福祉法第…

小児慢性特定疾病指定医指定（新規・更新）申請書兼経歴書 （あて先）岐阜市長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 …

出者が個人の場合は、指定医に対する続柄の記入をお願いします。

記 １　指定医師名 ２　担当科目 ３　変更前 ４　変更後 ５　変更年月日 （この届出は、医療機関の代表者…

つては、備考欄に「新指定医薬部外品」と記載すること。 ９　申請者が現に製造販売業の許可を取得している場合には、備考欄に当該製造販売業の許可の種類及び許可番号を…

つては、備考欄に「新指定医薬部外品」と記載すること。 ９ 申請者が現に製造販売業の許可を取得している場合には、備考欄に当該製造販売業の許可の種類及び許可番号を…

　日交付を受けた結核指定医療機関指定書を亡失しましたので、届け出ます。 　　年　　月　　日 病院又は診療所（薬局）の所在地　　〒 病院又は…

。 ウ　母体保護法指定医である旨 母体保護法（昭和23年法律第156号）による指定を受けた旨を広告可能であること。 エ　臨床研修指定病院、歯科医師臨床研修…

活保護法の規定により指定医療機関の指定を取り消され、その取消しの日から起算して５年を経過しない者であること（取消しの処分に係る行政手続法（平成５年法律第88号）…

い。 ４. ｢指定医療機関等コード」は、医療機関コード、訪問看護ステーション等コー　　　ド、薬局コード又は介護保険事業者番号を記載してください。 　５.…

ださい。 　５. 指定医療機関等の「名称」は、略称等を用いることなく、医療法等により許可 　　若しくは指定を受け、又は届け出た正式な名称を用い、病院であるか…

ださい。 　５. 指定医療機関等の「名称」は、略称等を用いることなく、医療法等により許可 　　若しくは指定を受け、又は届け出た正式な名称を用い、病院であるか…

ださい。 　５. 指定医療機関等の「名称」は、略称等を用いることなく、医療法等により許可 　　若しくは指定を受け、又は届け出た正式な名称を用い、病院であるか…

ださい。 　５. 指定医療機関等の「名称」は、略称等を用いることなく、医療法等により許可 　　若しくは指定を受け、又は届け出た正式な名称を用い、病院であるか…