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排　水　承　諾　書 岐阜市　　　　　　　　　　　　　　　　　番地先水路において、を排水することを承諾します。 　　年　　月　　日 …

将来、隣地等で同種の排水施設等の必要が生じた場合、占用許可を受けた物件の共同利用に同意します。 ３　占用許可を受けた物件の維持・管理は、私の責任におい…

遵守し、ディスポーザ排水処理システムを適切に維持管理することを誓約します。 記 １　岐阜市ディスポーザ排水処理システム取扱要綱（平成27年3月31日決裁…

係） ディスポーザ排水処理システム廃止届出書 　　年　　月　　日 (あて先）岐阜市水道事業及び下水道事業管理者 　　　　　　　　　　　　…

　　ディスポーザ排水処理システム新設・変更届出書 　　年　　月　　日　 （あて先）岐阜市水道事業及び下水道事業管理者 申請者　住　所 　　　…

しましたディスポーザ排水処理システムの維持管理について、譲り受け、又は貸付けを受ける者に対して、岐阜市ディスポーザ排水処理システム取扱要綱第5条を遵守することを…

　私は、ディスポーザ排水処理システムの設置に当たり、誓約書に記載の事項を遵守し、このシステムの維持管理業者と維持管理業務委託契約を締結することを確約いたします。…

　　　　　印 排水路使用承諾願い 申請に係る土地の表示 土地の所在・地番 地目 面積（㎡） 備考 今…

管理者 下水道排水設備指定工事店事業報告書 氏名又は名称 住　　所 代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号 岐阜市下水道…

管理者 下水道排水設備指定工事店事業報告書 氏名又は名称 住　　所 代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号 岐阜市下水道…

係） 排出水の排水系統別の汚染状態及び量の届出書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 …

「水路改良工事」、「排水路築造工事」又は「水路工事の金額が全体の５割以上を占める工事」の元請施工実績の有無。 　※　岐阜市（上下水道事業部及び市民病院含む）発…

(4) 排水計画 雨水 汚水 経路 放流先 □個別浄化槽　□集中浄化槽 □市下水道 (5) 給水計画 □市…

㎡ 排水施設 ｍ ㎡ 汚水処理施設 ㎡ その他の施設 工区計画 工区名 工区面積 着手予定年月日 完了…

費 道路工事費 排水施設工事費 給水施設工事費 附帯工事費 事務費 借入金利息 借入償還金 計 ※ 該当する科目がない場合は…

(6) 排水施設 番号 種類 内法寸法 延長 センチメートル メートル (7) 崖面の保護の方法 …

添付書類 位置図、排水設備工事設計書（写）、認証書（写）及び誓約書 指定工事店 住　　　所 氏名(名称) 電　　　話 ※1　「新設・変更」については…

スポーザーの設置後、排水設備等に支障が生じた場合は、自己の責務として対応するとともに、直ちに岐阜市水道事業及び下水道事業管理者に報告し、その指示に従います。 …

、　　　　 時間 排水設備 特別使用の理由

は適切である。（一般排水へ流さない。）（廃掃法第3条第1号） ２－１４　診療用放射線に係る安全管理体制について 〇 △ × － …