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省略）　 予防接種の間違いの防止について（依頼） 日頃は、本市の保健医療行政の推進に御協力いただき、厚く御礼申し上げます。 さて、市内の医療機…

　　　 岐阜市予防接種実施依頼書交付申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　（あて先）岐阜市保健所長　　　　　　　　　…

移植等による任意予防接種に関する医師意見書 　骨髄移植手術その他の理由により接種した定期予防接種の効果が期待できない次の者について、この度、予防接種の再接…

　　　岐阜市予防接種費用助成金交付申請書 　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 申請者 住所　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　 被接種者…

の理由による任意予防接種費用助成金交付申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　（あて先）岐阜市長　　　　　　　　　　　　…

マウイルス感染症予防接種費用助成金交付申請書 　標記について、次のとおり関係書類を添えて申請します。 申請者 フリガナ 接種を受けた者との続柄 …

）岐阜市長　 （被接種者情報）※申請者が記入　　　　　　　　　　　 住　　所：　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　　名：　　　　　　　　　　　　　　　…

齢 病棟 部屋 予防接種 有無 経過（症状） 月　日 月　日 月　日 月　日 月　日 月　日 １ ２ …

物に各種予防ワクチン接種をするよう努める。 (6)　被災後数日分の動物の餌等を備蓄するよう努める。 (7)　災害時の動物救援対策についての情報を収集するよう…

　　　　 予防接種実施依頼書発行申請書（二次及び三次医療機関） 下記の理由により、個別接種医療機関での予防接種の実施が困難であるため、二次及び三次医…

齢 病棟 部屋 予防接種の　有無 経過（症状） 　　月　日 　　 　　月　日 　 　月　日 　　 　月　日 　　 　月　日 　　 　月　日 １ …

モ ■予防接種の履歴及びり患状況について ワクチンの種類 接種年月日 備考　 インフルエンザ菌ｂ型（Hib） 初回１回目 年　　月　　日 　…

00－８－ ■予防接種の履歴及びり患状況について ワクチンの種類 接種年月日 備考　 インフルエンザ菌ｂ型（Hib） 初回１回目 年　　月　　日 …

性　強陽性　）BCG接種歴　（　無　有（　　年　　月頃）） ３ ＩＧＲＡ（　Ｔ－Ｓｐｏｔ・ＱＦＴ　）（　　年　 月　　日） （ 陽性 　判定保留　 陰…

第８号関係 「予防接種の実施」については、対象となる予防接種の種別は、予防接種法（昭和２３年法律第６８号）において規定されているもの又は医薬品医療機器等法にお…

別表 接種を受けた年度 HPVワクチンの基準単価 （接種1回につき。最大3回まで） 平成26年度 15,860円 平成27年度 15,920円 …

日 備考(ﾜｸﾁﾝ接種の有無等) ① 氏名 オス ・ メス ／ ／ 住所 …

４歯科健診 ５予防接種（種類：　　　　　　　　　　）　６その他（　　　　　　　　　　　　） ３実施目的 １　感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関す…

メモ ■予防接種の履歴及びり患状況について ワクチンの種類 接種年月日 備考　 ヒブ 初回１回目 年　　月　　日 　　２回目 年　　月　　日 …

康増進課） ○予防接種予診票（多言語）の活用（地域保健課） ○多言語医療問診票の利用、院内で使用する様式の多言語化等（医事課） ○感染症予防対策・結核関連…