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道開栓日 年　月　日　 使用場所 岐阜市　 使用者 方書 　 ビル名 　 フリガナ 　 氏名 電話 使用人員 人 3階…

　　　　年　　月　　日 使用開始予定年月日　　　　　　　年　　月　　日 （５）施工業者 ディスポーザー： 排水管　： 排水処理装置　： （６…

　　250 ?／人・日 　　使用人員　　　　　4 人 　　放流量　　　　　250 ?／人・日 × 4 人 ＝ 1,000 ?／日 ＝ 1.00 ?／日

　　　　年　　月　　日 使用中止の理由 備考

製造所等の完成期日 使用開始予定期日 ※　受　　付　　欄 ※　経　　過　　欄 ※　手　数　料　欄 検査年月日 eq \o\ad…

　　　　 当日使用の残火薬類を下記により保管することを承諾します。 記 1．保管する場所 所在 火薬庫（　　　　　　　　　　） …

水型循環式浴槽 ③連日使用型循環式浴槽を記入 浴 室 浴槽の種類 内面積 容積 上縁 ろ過装置 滅菌器 除じん機 …

現使用者への納入日／ 使用期間 納入日：○○○○年○○月○○日 使用期間：○○○○年○○月～○○○○年○○月 現使用者への納入業者名 ４．機器…

　 年　　月　　日 使用開始予定年月日 　 年　　月　　日 　 年　　月　　日 その他参考となるべ き事項 備考　配置の欄には…

　　　年　　月　　日 使用廃止の理由 備考　１　水質汚濁防止法第５条第３項の規定による届出のあつた施設の使用廃止の届出である場合には、特…

　　日 年　　月　　日 使用開始予定年月日 年　　月　　日 年　　月　　日 その他参考となるべき事項 　 　備考　１　配置の欄には、当該特定施設及びこれ…

日 年 　月 　日 使用廃止の理由 備考 １　施設の種類の欄には、岐阜県公害防止条例施行規則別表第８に掲げる項番号及び名称を記載すること。…

完了(予定) 年月日 使用開始(予定) 年月日 他の法令に よる許認可 敷地面積 ㎡ 建築面積 ㎡ 延 面 積 ㎡ 従業員数 公開時間又 …

　　年　　　月　　　日 使用開始予定年月日 　　　　　年　　　月　　　日 　　　　　年　　　月　　　日 規 模 伝熱面積(ｍ2) バーナーの燃…

年 月 　日 使用開始予定年月日 年 月 　日 年 月 　日 年 月 　日 規…

　 年 　月 　日 使用廃止の理由 備考 １　施設の種類の欄には、岐阜県公害防止条例施行規則別表第２、別表第４、別表第５、 別表第８、…

　　年　　　月　　　日 使用開始予定年月日 　　　　　年　　　月　　　日 　　　　　年　　　月　　　日 規 …

　　年　　　月　　　日 使用開始予定年月日 　　　　　年　　　月　　　日 　　　　　年　　　月　　　日 規 模 原料の処理能力 （t／日） …

日 　　　　年　月　日 使用廃止の理由 備考　１　※印の欄には、記載しないこと。 ２　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。 　　　３　…

　　年　　　月　　　日 使用開始予定年月日 　　　　　年　　　月　　　日 　　　　　年　　　月　　　日 　　 　規 　　　 模 送風機の送風能力 …