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式（第４条関係） 検　査　結　果　の　届　出　書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　　　（あて先）岐阜市保健所長 …

） 完成検査結果報告書 一般 液石 ×整理番号 ×受理年月日 　　　年　　　月　　　日 検査をした施設 及びその…

係） 　検査主任者届書 ×整 理 番 号 ×受理年月日 　　　年 　　月　　 日 　名　　　　　　　　　　称 …

添１様式（Ａ３） 検　査　結　果　図 …

　日 完　成　検　査　申　請　書 　　　年　　　月　　　日　 岐　阜　市　長　　様 （代表者）氏名　　　　　　　　　　　　　　 …

　日 保　安　検　査　申　請　書 　　　　　　 　　　年　　　月　　　日　 岐　阜　市　長　　様 　　　　　　　　　　　　　　…

） 保安検査結果報告書 一般 液石 ×整理番号 ×受理年月日 　　　年　　　月　　　日 検査をした特定施設 及び…

　　　　　 検査試料採取調書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　 　 　　　　　　　　 …

物　　　　完 成 検 査 前 検 査 申 請 書 年　　月　　日 　　　　岐阜市長　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　申 請 者 　…

保安検査申請書 一般 液石 ×整　理　番　号 ×審　査　結　果 ×受理年月日 　　 年　 月　…

保安検査申請書 冷凍 ×整　理　番　号 ×検　査　結　果 ×受理年月日 　　年　 月 　日 …

指定保安検査機関 保安検査受検届書 冷凍 ×整　理　番　号 ×受理年月日 　　年　 月　 日 名称（事業所…

） 指定保安検査機関 保安検査受検届書 一般 液石 ×整理番号 ×受理年月日 　　　年　　　月　　　日 名称（事…

） 指定完成検査機関 完成検査受検届書 一般 液石 ×整理番号 ×受理年月日 　　　年　　　月　　　日 名称（事…

４） 中間検査申請書 （第一面） 　特定工程に係る工事を終えましたので、建築基準法第７条の３第２項又は第７条の４第１項（これら…

検査計画書 　　年　　月　　日　 (あて先)　岐阜市長 住所　 氏名　 電話番号　 E-mail　 下記のとおり　　　　年度定期検査の代検…

理 番 号 検査を行った場　　　 所 検査を行った時期 検査を行った特定計量器の種類及び数 合格不合格の 別 備　 考 …

安協会 指定完成検査機関 完成検査受検届書 冷凍 ×整　理　番　号 ×受理年月日 　　年　　月　　日 名称（事業所の名称…

完成検査結果報告書 冷凍 ×整　理　番　号 ×受理年月日 　　年　　月　　日 検査をした施設 及びその所在地…

保安検査結果報告書 冷凍 ×整　理　番　号 ×受理年月日 　　年　 月 　日 検査をした特定施設 及びその…