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　　　　年　　月　　日 （あて先）　岐　阜　市　長 申請人住所 氏名 誓　　　　約　　　　書 　私…

第9条関係) 配 水 管 布 設 申 込 書 　　　　年　　月　　日 （あて先） 岐阜市水道事業及び下水道事業管理者 申込者：住　所　　　　　　　　　…

10条関係) 配 水 管 布 設・消 火 栓 設 置 申 込 取 下 届 　　　　年　　月　　日 (あて先) 岐阜市水道事業及び下水道事業管理者 …

枚の内) 配 水 管 布 設 申 込 者 名 簿 　　　　年　　月　　日 申込地　　：　　岐阜市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

／　　枚の内) 配水管布設工事及び既設共用給水装置廃止承諾書 　　　　年　　月　　日 （あて先） 岐阜市水道事業及び下水道事業管理者 私が…

承 諾 書（ 配 水 管 布 設 ） 　　　　年　　月　　日 （あて先） 岐阜市水道事業及び下水道事業管理者 　私が所有する私道に、岐阜市上下水道…

3)　工事種別 配水管の分岐から水道メーターまでの工事 　　新設　　・　　　改造　　　・　　　不可 水道メーターから屋内の給水装置までの工事 　　新設　…

3)　工事種別 配水管の分岐から水道メーターまでの工事 0000　　新設　　・　　　改造　　　・　　　不可 水道メーターから屋内の給水装置までの工事 0…

　工事種別　　 下水管渠の分岐から取付ますまでの工事 0000新設　　・　　　改造　　　・　　　不可 取付ますから屋内の排水設備までの工事 0000新設…

　工事種別　　 下水管渠の分岐から取付ますまでの工事 新設　　・　　　改造　　　・　　　不可 取付ますから屋内の排水設備までの工事 新設　　・　　　改造…

式 分岐口径 配水管(□DIPE □DIP □CIP □ACP □VP □その他)φ　　　㎜×取出管φ　　　㎜ メーター 設置場所 □地付け(一括) …

　　　　　ｍ (配水管埋設道路地盤高) 申請場所　　　　　　　　　ｍ 標高基準値 □下水道台帳・□その他(　　　　　　　　) 給水開始予定時期 …

　　□撤去した給水管の写真が添付されている 申請年度 申請番号　岐阜市水営（掘）　　　　号 確認者

１　災害、事故及び配水管等に伴う断水や水圧低下によりスプリンクラーの性能が十分に発揮されない状況が生じても上下水道事業部に責任がないこと。 ２　スプリンク…

ィスポーザー： 排水管　： 排水処理装置　： （６）維持管理業者 ディスポーザー： 排水管　： 排水処理装置　： （７）設置場所位置図 …

を排水設備によって汚水管に放流する許可を受けたいので申請します。 　なお、岐阜市下水道条例及び岐阜市下水道条例施行規程を遵守することを確約します。 事業場の…

標識 排水管 有・無 排液処理槽 有・無 排気設備 排気監視設備 有・無 排気口で濃度限度以下とする能力 有…

設備管等 排水管等は目立たない位置に設ける。 □ □ 照明灯等 照明灯、欄干、ゲート、支柱、床仕上げ材等は、自然景観や連続性に配慮した形態意…

約等 断水・屋内給水管の凍結による破損 ・流せなくなる。 ・手が洗えなくなる(衛生環境の悪化)。 停電 ・戸別浄化槽のブロアーが停止すると、水洗トイレ…

称　　赤坂原橋専用排水管設置工事 2　工事を行う場所　　岐阜市北野西ほか1地内 国土交通大臣・岐阜県知事　許可 許可番号 許可業種 許可区分 …