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特記事項 ※?敏症状（或由于宗教的理由）有不能吃的食物?，?填写背面的一?表！ 自家状况 ご自宅の状況 □可以居住 居住可　 □不可居住 …

等のアレルギーを疑う症状を呈したことがある方 ③ けいれんの既往のある方 ④ このワクチンの成分に対してアレルギーをおこすおそれのある方 ⑤ 過去に…

識障害、けいれん等の症状を示す急性脳炎となります。ヒトからヒトへの感染はありません。 感染者のうち100～1,000人に1人が脳炎等を発症します。脳炎のほか髄…

☆ 入院患者の病状の急変に対する体制が整っている。 （法第13条） ・看護師の夜間勤務体制 １－７　診療録（カルテ）の保管・管理 …

1　有　2　無 疾病状況等の把握　1　有　2　無 食物アレルギーの把握　1　有　2　無 …

事箋 　1　有　（病態別　　成分栄養別）　2　無 経腸栄養法（　　　　　　　）人 (15)　食種 常食 人 軟食 　　　　　　人 流…

有　2　無 疾病状況等の把握　　　脂質異常症　　　人　　高血圧　　　人　　高血糖　　　人 1　有　2　無　　　　貧血　　　　人　　 その他（　　　　）　…

有　2　無 疾病状況等の把握　　脂質異常症（　　　）人　　高血圧（　　　）人　高血糖（　　　）人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

疾病状況等の把握　1　有　2　無 食物アレルギーの把握　1　有　2　無 …

協力内容 入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保 １　あり　２　なし 診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確…

の 病 状 Ｘ線所見 学会分類（　　　 　 　　　） 年　 　月　　 日撮影 結核菌 検　査 検体採取日 …

れています。一見して症状の判別が難しいため、身体への影響を軽く見ていると突然死に至る危険な疾患で平成7年の阪神・淡路大震災で広く一般に知られるようになりました。…

発生数（疑いを含む。症状が継続している患者は含まない。）を記入してください。 ＊重症者数および入院者数は、発症者数のうちの該当者数を再掲して記入してください。…

治療歴 病名または症状と治療内容（受診の際の記録） 初診日 ＜常用薬：毎日飲んでいる薬＞ 薬の名前 処方目的 飲み方 処方年月 回／日　食前・食…

主治医 病気・症状 通院状況 …

名(な)前(まえ) 症状(しょうじょう)等(とう) 飲(の)み方(かた)・使(つか)い方(かた) 処方(しょほう)年月(ねんげつ) ／ ／ …

（エビ、カニ）等 症状 ・皮膚症状（かゆみ、じん麻疹、血管運動性浮腫、赤発疹等） ・粘膜症状（眼粘膜充血、流涙、まぶたがむくみ等） ・消化器症状（悪心、…

e! House Condition ご自宅の状況 □Livable 居住可 □Not livable 居住不可 Damage 被害状況 □…

傷　病　名 症　　　状 治療期間 通　院 　　　月 ・ 週　　　　　　　　回 入　院 総合所見・家庭で児童を保育することへの影響 上記の…

ずれかの写し（氏名と症状が記載されているページ）を添付してください。 ２　その他 理由 上記以外の理由がある場合は記載してください。 申　　　立　　　…