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号 科名 病名・症状 アレルギー　　□無　　□有〔　　　　　　　　　　　　　　　　　〕 備考 4　生前意思（リビン…

主治医 病気・症状 通院状況 …

名(な)前(まえ) 症状(しょうじょう)等(とう) 飲(の)み方(かた)・使(つか)い方(かた) 処方(しょほう)年月(ねんげつ) ／ ／ …

ずれかの写し（氏名と症状が記載されているページ）を添付してください。 ２　その他 理由 上記以外の理由がある場合は記載してください。 申　　　立　　　…

傷　病　名 症　　　状 治療期間 通　院 　　　月 ・ 週　　　　　　　　回 入　院 総合所見・家庭で児童を保育することへの影響 上記の…

(びょうめい)または症状(しょうじょう)と治療(ちりょう)内容(ないよう)（受診(じゅしん)の際(さい)の記録(きろく)） 初診(しょしん)日(び) ＜常…

治療歴 病名または症状と治療内容（受診の際の記録） 初診日 ＜常用薬：毎日飲んでいる薬＞ 薬の名前 処方目的 飲み方 処方年月 回／日　食前・食…

身への影響、トラウマ症状等）について理解した上で、被害児童等に変化がないかどうか、様子を見守ること。 （４）　気になる点や状況の悪化が懸念される点がみられた場…

特記事項 ※?敏症状（或由于宗教的理由）有不能吃的食物?，?填写背面的一?表！ 自家状况 ご自宅の状況 □可以居住 居住可　 □不可居住 …

☆ 入院患者の病状の急変に対する体制が整っている。 （法第13条） ・看護師の夜間勤務体制 １－７　診療録（カルテ）の保管・管理 …

1　有　2　無 疾病状況等の把握　1　有　2　無 食物アレルギーの把握　1　有　2　無 …

事箋 　1　有　（病態別　　成分栄養別）　2　無 経腸栄養法（　　　　　　　）人 (15)　食種 常食 人 軟食 　　　　　　人 流…

有　2　無 疾病状況等の把握　　脂質異常症（　　　）人　　高血圧（　　　）人　高血糖（　　　）人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

有　2　無 疾病状況等の把握　　　脂質異常症　　　人　　高血圧　　　人　　高血糖　　　人 1　有　2　無　　　　貧血　　　　人　　 その他（　　　　）　…

疾病状況等の把握　1　有　2　無 食物アレルギーの把握　1　有　2　無 …

協力内容 入所者の病状の急変時等において相談対応を行う体制を常時確保 １　あり　２　なし 診療の求めがあった場合において診療を行う体制を常時確…

ンソン病という病気の症状が様々であることを知ってほしい。自分でやりたいという気持ちがあっても、意志と行動が伴わなく、とてももどかしく涙が出るくらいのときがあって…

神に障がいのある人を症状の種類別にみると、「うつ病、そううつ病」が37.7％と最も高く、次いで、「統合失調症」が35.1％、「発達障がい（自閉症、注意欠陥多動性…

ことが苦手で、自分の症状が伝えられない ・マスクや消毒を強制されるので通院しづらい 障がい児 ・親が送迎しないといけない ・土曜日にリハビリができる機関が…

します。発熱や風邪の症状、体調不良の方は、入場をお断りすることがあります。 ○マスクの持参と着用、手指衛生を推奨しています。 〇新型コロナウイルス感染症の拡…