氏 名 （療養をした者との関係： ） 電話番号 ― ― （日本語対応 □可 □不可（言語： ）） 新…
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2022年8月16日
居宅療養管理指導用 （Word 30.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
（居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導） 変更がない旨の申立書 介護保険法第７０条の２・第１１５条の１１による指定更新に当たり、…
2021年6月28日
別添2 療養病床等に関する経過措置の適用に係る届出 （Word 20.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
氏名 電話 療養病床等に関する経過措置の適用に係る届出 標記について、医療法施行規則（昭和23年厚生省令第50号。以下「規則」という。）附則第5…
2025年3月13日
【参考様式】長期療養特例 対象者該当理由書 （Word 21.8KB） word
保健所長 長期療養を必要とする疾病にかかった者等の定期予防接種に関する 特例措置対象者該当理由書 予防接種法施行令第三条第2項の規定に基づき長期に…
2022年8月16日
短期入所療養介護用 （Word 31.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
（短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護） 変更がない旨の申立書 介護保険法第７０条の２・第１１５条の１１による指定更新に当たり、既に…
2023年7月31日
1．国民健康保険療養費支給申請書（第11号様式) （Word 43.5KB） word
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
様式 国民健康保険療養費支給申請書 年 月 日 （あて先）岐阜市長 申請者 （世帯主） 住 所 岐阜市 …
2023年1月23日
高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 （Word 22.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 （保険者記入欄） 支給申請書整理番号 申請対象年度 平・令 年度 申請…
2025年12月10日
【令和6年4月改訂版】岐阜市サポートブック（ルビあり）（word) （Word 2.9MB） word
～ □ 療養介護 ～ 利用中の障害福祉サービス サービス提供事業所名 利用期間 担当者 □ 自立訓…
2025年12月10日
【令和6年4月改訂版】 岐阜市サポートブック（word） （Word 2.7MB） word
～ □ 療養介護 ～ 利用中の障害福祉サービス サービス提供事業所名 利用期間 担当者 □ 自立訓…
2025年7月18日
【参考】令和7年度地域防災計画（「要配慮者利用施設一覧（L2対応）」抜粋） （Word 432.9K word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
別養護老人ホーム 養生訓園 雄総柳町２丁目６０番地 297-2525 ○ 介護老人福祉施設 特別養護老人ホーム コート…
2025年9月2日
介護保険負担限度額認定申請案内用チラシ （Word 58.4KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
（老健・療養等） 550円 ユニット型個室的多床室 550円 ユニット型個室 880円 第２段階…
2025年5月26日
診療所・歯科診療所 自主点検表 （Word 88.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
☆ ⑤療養病床を有する場合、必要数以上の看護師等を置いている。 （法第21条第2項第1号、規則第21条の2第2項、第3項、規則附則23.2） …
2025年7月9日
届出前チェック表 （Word 31.7KB） word
カテゴリくらし・手続き > 自然環境 > 大気汚染・騒音振動・悪臭 > 騒音・振動関係
防音シート等による養生を（実施する・実施しない）。 ? 近隣への事前説明は（実施した・今後実施する・実施しない）。 ? 隣接家屋等に対する事前の調査（…
2025年1月8日
別紙様式 重要事項説明書 （Word 92.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
新興感染症等施設療養費 １ あり ２ なし 生産性向上推進体制加算 (Ⅰ) １ あり ２ なし (Ⅱ) １ あり ２ なし サ…
2023年1月13日
01-3.改正後再編計画通知別記様式第1～4 （Word 50.3KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
床数 一般病床及び療養病床 その他 (一般病床・療養病床以外) 高度 急性期 急性期 回復期 慢性期 休棟等 …
2022年1月27日
資料4-2外国人材受入れに関するアンケート（案） （Word 33.4KB） word
カテゴリ市政情報 > 附属機関 > 文化・教育・人権（附属機関） > 岐阜市多文化共生推進会議 > 令和3年度の審議状況 > 外国人材受入れに関する専門部会
医療院 □ 介護療養型医療施設 □ 訪問介護 □ 訪問入浴介護 □ 訪問リハビリテーション □ 通所介護 …
2022年2月25日
電子メールアドレス連絡票 （Word 35.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
リテーション 居宅療養管理指導 ・ 通所介護 ・ 通所リハビリテーション 短期入所生活介護 ・ 短期入所療養介護 ・ 特定施設入居者生活介護 福祉用具貸与…
2022年4月1日
(法-8)特定粉じん排出等作業実施届 （Word 47.5KB） word
カテゴリくらし・手続き > 自然環境 > 大気汚染・騒音振動・悪臭 > 大気環境
４ 作業場の隔離又は養生の状況、前室及び掲示板の設置状況を示す見取図を添付すること。見取図は、主要寸法、隔離された作業場の容量（ｍ3）並びに集じん・排気装置の設…
2022年6月29日
相続税の納税猶予に関する適格者証明書 （Word 126.5KB） word
カテゴリ産業・ビジネス > 農業振興 > 申請書ダウンロード（農業）
老人保健施設又は介護療養型医療施設へ入所している （４） 障害福祉サービス事業を行う施設又は障害者支援施設へ入所している
