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熱材、保温材若しくは耐火被覆材に係る特定粉じん排出等作業を 実施するので、大気汚染防止法第18条の17第１項（第２項）の規定により、次のとおり届け出ます。 …

等の概要 建築物（耐火・準耐火・その他） （木造・RC造・S造・その他） 延べ面積　　　m2 階数（地上　階、地下　階） その他工作物 …

　　　　　　　造 耐火・準耐火・その他 階数 地下　　　　　　階 地上　　　　　　階 延べ面積 ㎡ 用途 特例適用を受ける 消防用設備等 及び内…

□建築物 （　□耐火　□準耐火　□その他（　　　　　　　　　　　　　　）） （　□木造　□ＲＣ造　□Ｓ造　□その他（　　　　　　　　　　）） □その他工…

□建築物 （　□耐火　□準耐火　□その他（　　　　　　　　　　　　　　） ） （　□木造　□ＲＣ造　□Ｓ造　□その他（　　　　　　　　　　） ） □その…

主要構造部の構造 耐火構造・不燃材料・その他(　　　　　　　　) 準備室、患者待機室、操作室との区画 有・無 使用室の天井、床、周囲の壁、出入口…

　枚） 　　　　□耐火クロススクリーン（　　　　枚）□ドレンチャー（　　　　台） 　　　　□その他（　　　　　　　台） 【６．防火設備の検査の状況】 …

検証法等の適用】　□耐火性能検証法　　　　　　　　　□防火区画検証法 　　　　　　　　　　　　　　□階避難安全検証法（　　　階）　　□全館避難安全検証法 　…

要構造部等の構造 耐火構造・不燃材料 使用室の天井、床、周囲の壁、出入口の扉、窓等のしゃへい 画壁の外側における実効線量が1mSv／1週間 以下・超…

入口の二重扉 耐火扉の構造、厚さ等の基準は維持されているか。 適・否 盗難防止措置 内扉と外扉に取り付けた錠は基準に適合するか。 適・否 …

入口の二重扉 耐火扉の構造、厚さ等の基準は維持されているか。 適・否 盗難防止措置 内扉と外扉に取り付けた錠は基準に適合するか。 適・否 …

要構造部等の構造 耐火構造・非耐火構造 しゃへい物の構造・材料・厚さ等 天井 　 周囲の壁 　 　 　 　…

爆発の危険工室 耐火構造は維持され、防火壁を要するものではないか。 適・否 土堤 こう配、高さ、厚さ等の基準は維持されているか。 適・否 …

要構造部等の構造 耐火構造・不燃材料 しゃへい物の構造・材料・厚さ等 天井 　 周囲の壁 　 　 　 　 …

　枚） 　　　　□耐火クロススクリーン（　　　　枚）□ドレンチャー（　　　　台） 　　　　□その他（　　　　　　　台） 【６．備考】 （注意…

ム部分 ㎡ 耐火構造 １　耐火建築物 ２　準耐火建築物 ３　その他（　　　　　　　　　　　　） 構造 １　鉄筋コンクリート造 ２　鉄骨造…

筋コンクリート、簡易耐火、木造等の別を記入すること。 2　主な設備は、主たる医療機器、研究用機器、教育用機器を記入すること。 3 検査の正確性を確保する…

基準法で規定 する耐火建築物 □要求あり　　　　　□要求なし 延床面積 　　　　　　　　　　　　㎡ 建物用途 建築年月 　昭和 ･ 平成　　　年　　　…

基準法で規定 する耐火建築物 □要求あり　　　　　□要求なし 延床面積 　　　　　　　　　　　　㎡ 建物用途 建築年月 　昭和 ･ 平成　　　年　　　…

緩和の場合：90％、耐火建築物（角地含む）の場合：100％） 適・否 □ ６ 容積率の 最高限度（600％） 最低限度（200％） 建築物の延べ面…