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　　所 〒 自宅電話 携帯電話 ファックス 居住状況 00□ 自宅に居住　　　署名欄に署名し、【問１】以降をお答えのうえ、提…

連絡先（自宅・勤務先・その他）　電話（　058　）265　－　4141 携帯（　090　　）1234　－5678 …

)がある時(とき)、自宅(じたく)が倒壊(とうかい)した時(とき)、浸水(しんすい)が予想(よそう)される時(とき)　等(とう) 　　　・避(ひ)難(なん)場…

ハザードマップにより自宅の災害の危険度を確認し、リスクが少ない場合は在宅避難をご検討ください。 00ハザードマップにより自宅の災害の危険度を確認し、リスクが少…

う)機関(きかん)・自家用車(じかようしゃ)・自転車(じてんしゃ)・徒歩(とほ) 保護者(ほごしゃ)等(とう)の送迎(そうげい)・事業所(じぎょうじょ)の送迎…

から離さない ・　自家用車を利用する場合は車内に放置せず、身体から離さずに移動する ・　封緘、目隠しシールの貼付けを行う ・　施錠できる搬送容器を利用す…

資機材の整備状況 自宅の外周りの整頓状況 初期消火対策 地域内に火災が発生した場合、迅速に消火活動を行い、被害の拡大抑制を図るため、次の消火資機材を配備す…

電 話 番 号 自宅（　　　　）　　　－　　　 携帯（　　　　）　　　－　　　 携帯メール アドレス 委員 有 ・ 無 ふりがな 氏 名…

※１：断水人口は、自宅建物被害を原因とする避難者を除く断水世帯人員を示す。 ※２:断水時生活困窮度とは、自宅建物は大きく損傷をしていないが、断水が継続される…

　　所 〒 自宅電話 携帯電話 ファックス 居住状況 00□ 自宅に居住　　　署名欄に署名し、【問１】以降をお答えのうえ、提…

　　　　　　 自宅電話( 　 )　 － 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　携帯電話(…

地址 退所先 □自家　□其他(地址　　　　　　　　　　　??方式 　　　　　) 自宅　　 その他 住所　　　　　　　　　　　　　　　 　…

退所先 □自宅　□その他(住所　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　　) 住民票の住所 連絡先 (携帯または自宅) …

ho?i ) 自宅　　 その他 住所　　　　　　　　　　　　　　 　　　連絡先 ??a ch? th??ng tru 住民票の住所 …

　― 電話番号 自宅（　　　　）　　　　　―　　　　　　　／　携帯（　　　　）　　　　　　― 報酬の振込先口座 ※必ずいずれかに○をつける ①新規登録…

)がある時(とき)、自宅(じたく)が倒壊(とうかい)した時(とき)、浸水(しんすい)が予想(よそう)される時(とき)　等(とう) 　　　・避(ひ)難(なん)場…

本人の連絡先 自宅（固定電話） □有 ・ □無 □TEL □FAX 携帯電話 □有 ・ □無 ?? 電話番号 …

令 備　考 自家用電気使用申込 電力会社 受電前 電気供給約款 電灯・動力使用申込 電力会社 受電前 電気供給約款 高圧…

アドレス @ 　自宅電話番号( )　　　－ 　　 携帯等電話番号( ) － 試験結果の通知先となりますので、確実…

連絡先（自宅・勤務先・その他）　電話（　　　　）　　－ 携帯（　　　　）　　　　－　 住所 …