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診　　　断　　　書 令和　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市教育委員会 住　　　所 氏　　　名 生年月日・性別 年　　月　　日　（ 男 ・…

診断書 住所　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　 生年月日　　　　　　　　　　　　　 …

「歯科医師による診断書・意見書」を作成する歯科医師の指定について（辞退） このことについて、次のとおり辞退いたします。 記 １　指定…

「歯科医師による診断書・意見書」を作成する歯科医師の指定について（申請） このことについて、次の者を指定されたく、関係書類を添えて申請します。 …

する「歯科医師による診断書・意見書」を作成する歯科医師の勤務する医療機関などの変更について（届出） このことについて、下記のとおり変更しますので届け出ま…

診　　　　　　　断　　　　　　　書 氏　名 性　別 男・女 生年月日 　　　　年　　　　月　　　　日 　　　　　　　…

　　　　　　　印 診　断　書 　 特記事項　１．該当する□に?を記入してください。複数チェック可です。 　　　　　　 ２．就学先の判定に用いる診断書は、本…

県様式第１ 宣誓書 毒物若しくは劇物又は薬事に関する罪を犯し、罰金以上の刑に処せられた ことがありません。 以上、宣誓します。 　　　　　　年…

だし、聴覚障害に係る診断書・意見書を作成せず 平衡機能障害、音声・言 語機能障害、そしゃく機能障害のみで指定申請する場合は上記（４）は不要 （この…

　・身体障害者手帳の診断書を作成しない ・岐阜市以外の医療機関へ異動 ・その他（ 　　　　　　　　　　　　　　　　　） （この届出は、医療機関…

します。 ５　健康診断書の提出 　(1) 提出方法　　合格者は健康診断を受診（自己負担）していただき、社会・青少年教育課へ提出していただきます。 なお、詳…

容師については、健康診断書（結核、皮膚疾患その他厚生労働大臣が指定する伝染性疾病の有無に関する医師の診断書） 2　従業者（美容師に限る。）の数が常時2人以上で…

容師については、健康診断書（結核、皮膚疾患その他厚生労働大臣が指定する伝染性疾病の有無に関する医師の診断書) 2　従業者（理容師に限る。）の数が常時2人以上で…

　） 住所 ※診断書、公的機関の証明書、介護保険証または障害者手帳等があれば、いずれかの写し（氏名と症状が記載されているページ）を添付してください。 …

の障害に関する医師の診断書を添付すること。 ７　薬局製造販売医薬品の製造販売業にあつては、備考欄にその薬局の開設許可番号及び許可年月日を記載すること。 ８　…

の障害に関する医師の診断書を添付すること。 ７ 薬局製造販売医薬品の製造販売業にあつては、備考欄にその薬局の開設許可番号及び許可年月日を記載すること。 ８ …

の障害に関する医師の診断書を添付すること。 ６　備考欄には、指定視力補正用レンズのみを販売等する場合にあつては「コンタクト」と、指定視力補正用レンズ以外の高度…

の障害に関する医師の診断書を添付すること。 （法人にあつては、主たる事務所の所在地） （法人にあつては、名称及び代表…

の障害に関する医師の診断書を添付すること。 販売業 貸与業 販売業　　　　 貸与業

の障害に関する医師の診断書を添付すること。