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本体購入金額 円(税抜) メーカー名 製品型番 設置住所等 □ 現住所 □ 現住所以外 ※「現住所以外」の場合のみ設置する…
祉 用 具 名 購入金額 (種目名及び商品名) 円 令和 年 月 日 円 令和 年 月 日 …