は1に該当する団体と密接な関係を有する団体ではない。 □ 3 暴力団ではない。 □ 4 暴力団、暴力団員又はこれらの者と密接な関係を有する者を構成員に含…
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2025年1月20日
3.申出書（様式第3号） （Word 51.5KB） word
は1に該当する団体と密接な関係を有する団体ではない。 □ 3 暴力団ではない。 □ 4 暴力団、暴力団員又はこれらの者と密接な関係を有する者を構成員に含…
2025年1月20日
【記載例】3.申出書（様式第3号） （Word 32.4KB） word
は1に該当する団体と密接な関係を有する団体ではない。 ? 3 暴力団ではない。 ? 4 暴力団、暴力団員又はこれらの者と密接な関係を有する者…
2024年9月27日
第2回GIFU IDEA PITCH CONTESTエントリーシート （Word 62.0KB） word
に規定する暴力団員と密接な関係を有する者は、応募や審査等の対象としません。 1 【お問い合わ…
2025年1月8日
別紙様式 重要事項説明書 （Word 92.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
ビスの種類 併設・隣接の状況 事業所の名称 所在地 ＜居宅サービス＞ 訪問介護 eq \o\ad(あ…
2024年4月3日
診療用粒子線照射装置装備届出書 様式第15号の2 （Word 21.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
面図及び側面図には、隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明示すること。 2 診療用粒子線照射装置使用室の平面図及び側面図は、照射方向並びに照射管か…
2024年4月3日
診療用放射性同位元素装備届出書 様式第20号 （Word 28.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
面図及び側面図には、隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明示すること。 2 診療用放射性同位元素使用室、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素使用室、…
2024年4月3日
放射性同位元素装備診療機器装備届出書 様式第19号 （Word 20.9KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
面図及び側面図には、隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明示すること。 2 放射性同位元素装備診療機器使用室図は、線源から天井、床及び周囲の画壁の…
2024年4月3日
診療用放射線照射器具装備届出書 様式第17号 （Word 22.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
面図及び側面図には、隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明示すること。 2 診療用放射線照射器具使用室、放射線治療病室及び貯蔵施設図は、線源から天…
2024年4月3日
診療用放射線照射装置装備届出書 様式第16号 （Word 24.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
面図及び側面図には、隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明示すること。 2 診療用放射線照射装置使用室、放射線治療病室及び貯蔵施設の平面図及び側面…
2024年3月27日
様式第1号 補助事業者誓約書 （Word 20.7KB） word
カテゴリ子育て・教育 > 子育て支援・手当・助成 > 助成・手当・相談 > 岐阜市子ども食堂支援事業補助金
団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者でないこと。 2 補助事業は、要綱第2条各号のいずれにも該当するものであること。 3 団体は、要綱第3条各号のいずれ…
2024年4月2日
誓約書兼報告書（様式第2号） （Word 32.2KB） word
カテゴリ産業・ビジネス > 企業支援・産業振興・補助金 > 助成金・補助金等
暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する者ではありません。 5 市から報告、立会検査等の求めがあった場合は、これに応じます。 6 補助金の交付に関し不…
2024年4月3日
診療用高エネルギー放射線発生装置装備届出書 様式第15号 （Word 20.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
面図及び側面図には、隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明示すること。 2 診療用高エネルギー放射線発生装置使用室の平面図及び側面図は、照射方向並…
2024年4月5日
エックス線装置装備届出書 様式第14号 （Word 27.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
インターロック (近接照射治療装置を除く。) 有・無 輸血用血液照射装置 使用時の機器表面の線量 6μSv毎時以下・超える 骨塩定量分析装置…
2024年4月19日
開発行為協議申請書 （Word 48.5KB） word
カテゴリ市政情報 > まちづくり（都市計画・都市整備） > 申請書ダウンロード（まちづくり） > 開発許可関係書類
域内に現存する工場と密接な関連(製品、原料、工程等について)を有する事業の用に供する施設 第８号……危険物の貯蔵処理のための施設 第９号……沿道サービス施設…
2024年4月5日
岐阜市消費生活サポーター応募申請書 （Word 38.5KB） word
カテゴリくらし・手続き > 防犯・交通安全・消費生活 > 消費生活 > 岐阜市消費生活センター
団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者
2024年6月4日
チェックリスト(予備協議用) （Word 57.6KB） word
カテゴリ市政情報 > まちづくり（都市計画・都市整備） > 申請書ダウンロード（まちづくり） > 開発許可関係書類
示してください。 隣接するすべての公図を添付してください。 □ □ □ □ 土地登記事項証明書 添付してください。 □ □ 求積図 申請面…
2024年6月12日
令和6年度ぎふし共育・女性活躍企業募集要項 （Word 49.3KB） word
カテゴリ子育て・教育 > 子育て支援・手当・助成 > ぎふし共育都市プロジェクト 男性の育児参画支援
暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する者 ぎふし共育・女性活躍企業として社会通念上ふさわしくない問題を現に有していないこと。 募集部門（両部門で同時…
2024年7月1日
診療所・歯科診療所 自主点検表 （Word 435.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
遮蔽物を設けたとき、近接撮影、乳房撮影を行う場合で必要な防護物を設けたときは、この限りでない。 ２－１０ 従事者の被ばく防止の措置 〇 △ × － …
2024年7月25日
岐阜市地球温暖化防止サポーター登録申請書 （Word 59.5KB） word
暴力団又は暴力団員と密接な関係を有するものではない。 □ この登録申請に関する事務に必要な範囲内で、この申請書の内容について、岐阜市が関係機関等に調査し、及び…
