しない）。 ? 隣接家屋等に対する事前の調査（家屋調査や写真による記録等）は（実施した・今後実施する・実施しない）。 ? 粉じん対策として散水を（実施す…
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2025年7月1日
（参考）隣接森林所有者との境界確認の状況について （Word 16.6KB） word
（参考様式） 隣接森林所有者との境界確認の状況について 令和 年 月 日 岐阜市長 殿 住 所 連絡先 氏 名 ※氏名欄…
2025年6月18日
放射性同位元素装備診療機器装備届出書 様式第19号 （Word 21.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
面図及び側面図には、隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明示すること。 2 放射性同位元素装備診療機器使用室図は、線源から天井、床及び周囲の画壁の…
2025年6月18日
診療用放射線照射器具装備届出書 様式第17号 （Word 26.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
面図及び側面図には、隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明示すること。 2 診療用放射線照射器具使用室、放射線治療病室及び貯蔵施設図は、線源から天…
2025年6月18日
診療用放射線照射装置装備届出書 様式第16号 （Word 25.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
面図及び側面図には、隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明示すること。 2 診療用放射線照射装置使用室、放射線治療病室及び貯蔵施設の平面図及び側面…
2025年6月18日
診療用放射性同位元素装備届出書 様式第20号 （Word 36.4KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
面図及び側面図には、隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明示すること。 2 診療用放射性同位元素使用器具使用室、診療用放射性同位元素使用室、陽電子…
2025年6月18日
診療用粒子線照射装置装備届出書 様式第15号の2 （Word 21.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
面図及び側面図には、隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明示すること。 2 診療用粒子線照射装置使用室の平面図及び側面図は、照射方向並びに照射管か…
2025年6月18日
診療用高エネルギー放射線発生装置装備届出書 様式第15号 （Word 21.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
面図及び側面図には、隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明示すること。 2 診療用高エネルギー放射線発生装置使用室の平面図及び側面図は、照射方向並…
2025年6月18日
エックス線装置装備届出書 様式第14号 （Word 27.3KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
インターロック (近接照射治療装置を除く。) 有・無 輸血用血液照射装置 使用時の機器表面の線量 6μSv毎時以下・超える 骨塩定量分析装置…
2025年1月20日
【記載例】3.申出書（様式第3号） （Word 32.4KB） word
は1に該当する団体と密接な関係を有する団体ではない。 ? 3 暴力団ではない。 ? 4 暴力団、暴力団員又はこれらの者と密接な関係を有する者…
2025年1月20日
3.申出書（様式第3号） （Word 51.5KB） word
は1に該当する団体と密接な関係を有する団体ではない。 □ 3 暴力団ではない。 □ 4 暴力団、暴力団員又はこれらの者と密接な関係を有する者を構成員に含…
2025年1月31日
（様式第3号）申出書 （Word 51.5KB） word
カテゴリ子育て・教育 > 教育委員会 > 申請書ダウンロード（教育委員会）
は1に該当する団体と密接な関係を有する団体ではない。 □ 3 暴力団ではない。 □ 4 暴力団、暴力団員又はこれらの者と密接な関係を有する者を構成員に含…
2025年3月26日
岐阜市スタートアップ認定申請書 （Word 33.1KB） word
カテゴリ産業・ビジネス > 企業支援・産業振興・補助金 > ぎふしスタートアップ支援事業
に規定する暴力団員と密接な関係を有する者ではない □ 国税、県税及び区市町村民税の未納がない □ 風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和2…
2025年3月31日
農地法第3条の規定による許可申請書（全様式） （Word 189.5KB） word
カテゴリ産業・ビジネス > 農業振興 > 申請書ダウンロード（農業）
に記載してください（隣接市町村などで配置が同じ場合は、該当する市町村名を列記してください）。なお、「住所地、拠点となる場所等」は、市町村名を記載してください。）…
2025年3月27日
様式第1号 補助事業者誓約書 （Word 16.1KB） word
カテゴリ子育て・教育 > 子育て支援・手当・助成 > 助成・手当・相談 > 岐阜市こども食堂支援事業補助金
団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者でないこと。 2 補助事業は、要綱第2条各号のいずれにも該当するものであること。 3 団体等は、要綱第3条各号のいず…
2025年4月5日
介護保険法第115条の12第2項 （Word 15.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
六の三 申請者と密接な関係を有する者が、第百十五条の十九（第二号から第五号までを除く。）の規定により指定を取り消され、その取消しの日から起算して五年を経過し…
2025年4月2日
誓約書（様式第3号） （Word 27.9KB） word
カテゴリ産業・ビジネス > 企業支援・産業振興・補助金 > 助成金・補助金等
暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する者ではありません。 5 市から報告、立会検査等の求めがあった場合は、これに応じます。 6 補助金の交付に関し不…
2025年4月5日
介護保険法第78条の2第4項 （Word 15.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
六の三 申請者と密接な関係を有する者（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定の申請者と密接な関係を有する者を除く。）が、第七十八条の十（第二号か…
2025年3月31日
農地法第3条の規定による許可申請書（一般申請用） （Word 123.5KB） word
カテゴリ産業・ビジネス > 農業振興 > 申請書ダウンロード（農業）
に記載してください（隣接市町村などで配置が同じ場合は、該当する市町村名を列記してください）。なお、「住所地、拠点となる場所等」は、市町村名を記載してください。）…
