面図及び側面図には、隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明示すること。 2 診療用放射線照射装置使用室、放射線治療病室及び貯蔵施設の平面図及び側面…
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2025年6月18日
診療用高エネルギー放射線発生装置装備届出書 様式第15号 （Word 21.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
面図及び側面図には、隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明示すること。 2 診療用高エネルギー放射線発生装置使用室の平面図及び側面図は、照射方向並…
2025年6月18日
診療用粒子線照射装置装備届出書 様式第15号の2 （Word 21.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
面図及び側面図には、隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明示すること。 2 診療用粒子線照射装置使用室の平面図及び側面図は、照射方向並びに照射管か…
2025年6月18日
エックス線装置装備届出書 様式第14号 （Word 27.3KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
インターロック (近接照射治療装置を除く。) 有・無 輸血用血液照射装置 使用時の機器表面の線量 6μSv毎時以下・超える 骨塩定量分析装置…
2025年6月18日
放射性同位元素装備診療機器装備届出書 様式第19号 （Word 21.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
面図及び側面図には、隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明示すること。 2 放射性同位元素装備診療機器使用室図は、線源から天井、床及び周囲の画壁の…
2025年6月18日
診療用放射性同位元素装備届出書 様式第20号 （Word 36.4KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
面図及び側面図には、隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明示すること。 2 診療用放射性同位元素使用器具使用室、診療用放射性同位元素使用室、陽電子…
2025年6月18日
診療用放射線照射器具装備届出書 様式第17号 （Word 26.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
面図及び側面図には、隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明示すること。 2 診療用放射線照射器具使用室、放射線治療病室及び貯蔵施設図は、線源から天…
2025年7月9日
届出前チェック表 （Word 31.7KB） word
カテゴリくらし・手続き > 自然環境 > 大気汚染・騒音振動・悪臭 > 騒音・振動関係
しない）。 ? 隣接家屋等に対する事前の調査（家屋調査や写真による記録等）は（実施した・今後実施する・実施しない）。 ? 粉じん対策として散水を（実施す…
2025年7月1日
（参考）隣接森林所有者との境界確認の状況について （Word 16.6KB） word
（参考様式） 隣接森林所有者との境界確認の状況について 令和 年 月 日 岐阜市長 殿 住 所 連絡先 氏 名 ※氏名欄…
2025年10月1日
岐阜市議会議長賞の交付に関する要綱 （Word 54.5KB） word
他同号に掲げる団体と密接な関係を有する団体 (3) 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律第77号。以下「暴力団対策法」という。）…
2025年9月24日
3.申出書（様式第3号） （Word 51.5KB） word
は1に該当する団体と密接な関係を有する団体ではない。 □ 3 暴力団ではない。 □ 4 暴力団、暴力団員又はこれらの者と密接な関係を有する者を構成員に含…
2025年9月24日
【記載例】3.申出書（様式第3号） （Word 32.4KB） word
は1に該当する団体と密接な関係を有する団体ではない。 ? 3 暴力団ではない。 ? 4 暴力団、暴力団員又はこれらの者と密接な関係を有する者…
2025年10月16日
介護保険法第70条第2項 （Word 17.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
六の三 申請者と密接な関係を有する者（申請者（法人に限る。以下この号において同じ。）の株式の所有その他の事由を通じて当該申請者の事業を実質的に支配し、若しく…
2025年10月10日
介護保険法第115条の12第2項 （Word 15.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
六の三 申請者と密接な関係を有する者が、第百十五条の十九（第二号から第五号までを除く。）の規定により指定を取り消され、その取消しの日から起算して五年を経過し…
2025年10月10日
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所設置計画概要書【様式1】 （Word 157.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
業所と同一敷地内又は隣接する敷地内に所在する建物に居住する予定利用者数 人 サービス実施 地域 建築予定地 岐阜市 立地条件 （都市計画の…
2025年10月10日
介護保険法第78条の2第4項 （Word 15.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
六の三 申請者と密接な関係を有する者（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定の申請者と密接な関係を有する者を除く。）が、第七十八条の十（第二号か…
2025年10月16日
介護保険法第115条の2第2項 （Word 17.3KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
六の三 申請者と密接な関係を有する者が、第百十五条の九第一項又は第百十五条の三十五第六項の規定により指定を取り消され、その取消しの日から起算して五年を経過し…
2025年10月23日
暴力団排除に関する誓約書（様式第3号） （Word 22.6KB） word
カテゴリくらし・手続き > 防犯・交通安全・消費生活 > 防犯
暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する団体 (4) 暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する者が構成員として所属する団体 備考 「密接な関係を有する」と…
2025年1月8日
別紙様式 重要事項説明書 （Word 92.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
ビスの種類 併設・隣接の状況 事業所の名称 所在地 ＜居宅サービス＞ 訪問介護 eq \o\ad(あ…
