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　） 対象労働者の状況 [必須記載欄] 住　所（〒　　　－　　　　　） 　岐阜市 氏　　名 WORK!DIVERSITY実証化モデル事業利用期間…

（介護事業経営状況調査との関係性） 　　【収入】 介護報酬による収入 00介護報酬による収入…

は、岐阜市が市税納付状況を確認することに同意します。 なお、岐阜市広告掲載要綱、岐阜市広告掲載基準及び岐阜市納税通知書送付用封筒等広告掲載取扱要領に違反しない…

終了後、速やかに達成状況及び支出実績が確認できる資料を提出願います。） 　 了解 （法定福利費にあっては、健康保険料、介護保険料、厚生年金保険料、子ども・…

　　　　　） 使用状況 □日常的に使用している。 □飲料水　□生活用水（トイレ、洗濯等）□その他（　　　　　　　） □日常的に使用していない。 水質検…

者にデジタル田園都市国家構想交付金（デジタル実装タイプ（地方創生テレワーク型））、デジタル田園都市国家構想推進交付金（地方創生テレワークタイプ）又は地方創生テレ…

のため、勤務者の勤務状況等の情報を、岐阜市に提供することについて、勤務者の同意を得ています。

最近における利用者の状況

歴 　 資産状況 　 事業開始の年月日 　 施設の規模 敷地 m2 建物 構造 階 (　　　) 階 建床面積 m2 延べ…

み記載）移住後の生活状況 勤務先部署 勤務先住所 〒 勤務先へ行く頻度 週・月・年　　回程度 / 行くことはない / その他（　　　　　　） …

　　　　　） 使用状況 □日常的に使用している。 □飲料水　□生活用水（トイレ、洗濯等）□その他（　　　　　　　） □日常的に使用していない。 水質検…

機関等に提供し、財務状況・事業計画の妥当性等を照会して確認すること。 岐阜市が市税等の滞納調査を行うこと。 　以上、同意いたします。 　　　　年　　月…

） 1　危険住宅の状況 所在地 　岐阜市 対象区域 　□災害危険区域　□県条例第6条適用区域　□土砂災害特別警戒区域 □土砂災害特別警戒指定見込み区域　…

な許認可の申請・取得状況などについてご記入ください。】 ※必要な許認可等の診断を市として行うものではございませんので、事業者の責により各種法令等を遵守したうえ…

し、岐阜市が市税納付状況（法人の場合は、法人及び当該法人の代表者の納付状況）を確認することに同意します。 また、岐阜市広告掲載要綱及び岐阜市広告掲載基準に違反…

式） 障がい者雇用状況申告書 年　　月　　日 岐阜市長　様 所在地　　　　　　　　　　　　　 　事業者名　　　　　　　　　　　　 代表者名　…

取組事例 社員の状況に合わせて仕事を創出 ・自社ではハンディキャップのある人、シングルマザーなどといったことに関係なく働けるようにしている。 裁量労働制…

デル事業利用者の雇用状況申告・確認書 年　　月　　日 岐阜市長　様 所在地　　　　　　　　　　　　　 事業者名　　　　　　　　　　　　　 　代表者…

資金計画及び経営状況 ５　応募方法・応募受付等 内　容 期　間　等 応募方法 提出書類一式（「提出書類一覧」参照）を、障がい福祉課 …

様式） 高齢者雇用状況申告書 年　　月　　日 岐阜市長　様 所在地　　　　　　　　　　　　　 　事業者名　　　　　　　　　　　　 代表者名　…