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続柄 １　発症、受傷を目撃しましたか。　　　　　　　　　はい（　　　　日　　　時　　　分ころ）　　　　　いいえ ２　最終健在（普段とおり）確認時間 　　　…

8 3 ・施設内で受傷した事故に関する事故等発生報告書 1 件 1 ・住民異動届 1 件 1 ・住民票の写し等交付請求書、印鑑登録証明書交付請求書、戸籍謄…

１　発症、受傷を目撃しましたか。　　　　　　 　　　はい（　　　　日　　　時　　　分ころ）　　　　　いいえ ２…

慮した上で、脊髄損傷受傷 後 31 日以内を目安に実施する。また、製品が製造され次第、可能な 限り速やかに投与する。 1．本品の原料採取時に行う事項 …

原因疾病及び発症日・受傷日、合併症に限 る。）」、「障害高齢者の日常生活自立度」、「認知症高齢者の日常生活自立度判定基 準」、「心身機能・構造」、「活動（基…

発病（発症） 又は受傷から 死亡までの期 間 ◆年、月、日 等の単位で書 いてください 　ただし、１ 日未満の場合 は、時、分等 の単位で書…

発病（発症） 又は受傷から 死亡までの期 間 ◆年、月、日 等の単位で書 いてください 　ただし、１ 日未満の場合 は、時、分等 の単位で書…

度・自立度・認知度・受傷の程度・事故 後の受診状況などの記載がある事故報告書を提供 いたします。 （契約書第１１条） （利用者等の意見を把握する体制…

度・自立度・認知度・受傷の程度・事故 後の受診状況などの記載がある事故報告書を提供 いたします。 （契約書第１１条） （利用者等の意見を把握す…

該疾患の発症日・ 受傷日、直近の入院日・退院日、手術がある場合は手術日と術式等の 治療経過、合併疾患の有無とそのコントロールの状況を該当箇所に 記載する。…

度・自立度・認知度・受傷の程度・事故 後の受診状況などの記載がある事故報告書を提供 いたします。 （契約書第１１条） 15 （…

度・自立度・認知度・受傷の程度・事故 後の受診状況などの記載がある事故報告書を提供 いたします。 （契約書第１１条） 15 （…

度・自立度・認知度・受傷の程度・事故 後の受診状況などの記載がある事故報告書を提供 いたします。 （契約書第１１条） （利用者等の意見を把握す…

発症日・受傷日：　　年　月　日 　直近の入院日：　　年　月　日 　直近の退院日：　　年　 月 　日 利用者本人の社会参加の状況 利用者本人の希望…

発症日・受傷日：　　年　月　日 　直近の入院日：　　年　月　日 　直近の退院日：　　年　 月 　日 利用者本人の社会参加の状況 利用者本人の希望…

術が施されたが、前記受傷に起因する呼吸不全に より死亡するに至った。 これに対し、患者の相続人ら（５名）が、神戸市の病院の診療拒否により患者は適切な医療を…

原因疾病： 発症日・受傷日： 年 月 日 直近の入院日： 年 月 日 直近の退院日： 年 月 治療経過（手術がある場合は手術日・術式等）： …

ライダーで大人の上腕受傷事故が発生しました。防護対策と中学生以下に利用を限定する措置を実施 しました。 前回までの意見を 踏まえた取組み状況 ①様々な媒…