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2026年6月29日

小児慢性特定疾病医療更新申請用 医療意見書作成依頼票 (PDF 179.0KB) pdf

※受給者証記載の疾病名を記載してください。 < 連絡先 > 小児慢性特定疾病医療更新申請用 医療意見書作成依頼票 〇令和8年から医療意見書の様式にかえ…

2026年6月29日

小児慢性特定疾病医療費助成制度|岐阜市公式ホームページ-Gifu city html

児童氏名・生年月日・疾病名を記入した上で医療機関の文書窓口に提出してください。 小児慢性特定疾病医療更新申請用 医療意見書作成依頼票 (PDF 179.0KB…

2026年6月23日

【参考様式】長期療養特例 該当理由書 (Word 21.8KB) word

事情の内容 (疾病名) (該当理由) (予防接種不適当要因が生じた日)     年    月    日     (予防接種不適当要因が…

2026年1月7日

令和6年 I-1-(2)届出件数、菌検索状況 (Excel 47.0KB) excel

況 感染症の分類 疾 病 名※ 令和5年度 令和6年度 患者(疑似症を含む) 患者(疑似症を含む) 届出件数 無症状病原体保有者及びその…

2025年7月3日

令和5年 I-1-(2)届出件数、菌検索状況 (Excel 39.0KB) excel

況 感染症の分類 疾 病 名※ 令和4年度 令和5年度 患者(疑似症を含む) 患者(疑似症を含む) 届出件数 無症状病原体保有者及びその…

2023年8月17日

令和3年 I-1-(2)届出件数、菌検索状況 (Excel 40.0KB) excel

況 感染症の分類 疾 病 名※ 令和2年度 令和3年度 患者(疑似症を含む) 患者(疑似症を含む) 届出件数 無症状病原体保有者及びその…

2022年3月31日

高額治療継続者認定申告書 (PDF 76.0KB) pdf

― ) 疾 病 名 以下の欄には、申請月以前の12か月の間に、小児慢性特定疾病医療費の総額が月額50,000円以 上であった月について記…

2024年6月6日

令和4年 I-1-(2)届出件数、菌検索状況 (Excel 40.5KB) excel

況 感染症の分類 疾 病 名※ 令和3年度 令和4年度 患者(疑似症を含む) 患者(疑似症を含む) 届出件数 無症状病原体保有者及びその…

2022年7月14日

令和2年 I-1-(2)届出件数、菌検索状況 (Excel 40.5KB) excel

感染症の分類 疾 病 名※ 令和元年度 令和2年度 患者(疑似症を含む) 患者(疑似症を含む) 届出件数 無症状病原体保有者及び…

2021年6月18日

平成29年_I-1-(2)届出件数、菌検索状況 (Excel 39.0KB) excel

感染症の分類 疾 病 名※ 平成28年度 平成29年度 患者(疑似症を含む) 患者(疑似症を含む) 届出件数 無症状病原体保有者…

2021年7月28日

平成30年_I-1-(2)届出件数、菌検索状況 (Excel 40.0KB) excel

感染症の分類 疾 病 名※ 平成29年度 平成30年度 患者(疑似症を含む) 患者(疑似症を含む) 届出件数 無症状病原体保有者…

2026年3月27日

岐阜市認定調査員連絡票 (PDF 130.5KB) pdf

□ 入院していた(疾病名: ) ( 病院 月 日~ 月 日) ④ 駐車場所…

2021年7月28日

令和1年 I-1-(2)届出件数、菌検索状況 (Excel 40.5KB) excel

感染症の分類 疾 病 名※ 平成30年度 令和元年度 患者(疑似症を含む) 患者(疑似症を含む) 届出件数 無症状病原体保有者及…

2026年3月27日

岐阜市認定調査員連絡票(記入例) (PDF 211.3KB) pdf

☑ 入院していた(疾病名:転倒し骨折 ) ( 〇〇 病院 8月 25日~ 9月 10日) ④ 駐車場所について …

2024年4月1日

岐阜市骨髄移植等の理由による任意予防接種に関する医師意見書 (Word 19.8KB) word

いと判断する理由 疾病名 理由  □ 骨髄移植手術 □ その他(                    ) (移植)手術日   年   月   日…

2023年3月22日

人工呼吸器等装着者認定証明書 (Word 21.6KB) word

者証に記載されている疾病名 人工呼吸器 体外式補助人工心臓等  人工呼吸器を装着する者にあっては①及び③を、体外式補助人工心臓等を装着する者に…

2024年3月27日

国民健康保険特定疾病認定申請書(第11号の4号様式) (PDF 117.3KB) pdf

長 証 明 欄 疾 病 名(該当疾病をチェック) □ 人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全 □ 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子…

2021年6月9日

フェイスシート (Excel 59.0KB) excel

害名(難病等の場合、疾病名) 現在使用している福祉用具 療育手帳 精神障害者保健福祉手帳 級 家族構成 続柄…

2026年3月26日

保健及び衛生 (Excel 420.0KB) excel

6年度) 分類 疾  病  名 届出数 1 類 エボラ出血熱 0 クリミア・コンゴ熱 0 重症急性呼吸器症候群(SARSコロナウ…

2022年3月31日

重症患者認定申告書 (PDF 150.7KB) pdf

― ) 疾 病 名 下記の基準①又は裏面の基準②のうち該当する欄に○を付けてください。 添付書類 1.小児慢性特定疾病医療意見…

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