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2024年3月27日

国民健康保険食事療養費・生活療養費標準負担額減額差額支給申請書(第6号様式)記載例 (PDF 111 pdf

㊞ 個人番号 ( ○○○○○○○○○○ ) (電話 265 - 4141 ) 下記被保険者の 食事療養費 生活療養費 差額…

2024年3月27日

国民健康保険移送費支給申請書(第11号の3様式)記載例 (PDF 150.1KB) pdf

㊞ 個人番号 ( ○○○○○○○○○○○○ ) (電話 265 ― 4141 ) 下記移送費を指定口座に振り込まれるよう申請します。 …

2024年3月27日

国民健康保険移送費支給申請書(第11号の3様式) (PDF 135.7KB) pdf

個人番号 ( ) (電話 ― ) 下記移送費を指定口座に振り込まれるよう申請…

2024年3月27日

国民健康保険特定疾病認定申請書(第11号の4号様式)記載例 (PDF 126.1KB) pdf

個人番号 ( ○○○○○○○○○○○○ ) 届出人※氏 名 岐阜 花子 個人番号

2024年3月27日

国民健康保険療養費支給申請書(第11号様式)記載例 (PDF 127.1KB) pdf

㊞ 個人番号 ( ○○○○○○○○○○○○ ) (電話 265 ― 4141 ) 下記療養費を指定口座に振り込まれるよう申…

2023年9月4日

国民年金保険料学生納付特例申請書 (PDF 1.6MB) pdf

ォンやパソコンとマイナンバーカードで、マイナポータルを利用して電子申請ができます。 【申請書提出後の注意点】 【申請時の注意点】 【申請書の提出先】 <…

2023年9月4日

国民年金保険料免除・納付猶予申請書 (PDF 1.8MB) pdf

ォンやパソコンとマイナンバーカードで、マイナポータルを利用して電子申請ができます。 国民年金保険料 免除・納付猶予 の申請について (学生の方は、学生納付特…

2023年9月4日

国民年金被保険者関係届書 (PDF 493.8KB) pdf

ない ⑩届書種類・番号 1.単胎    2.多胎単胎・多胎の別 ⑬保険料納付申出の確認保険料 免除理由該当届 8 ⑭納付書関連  早期送付  作…

2023年3月31日

第三者行為による傷病届(第14号様式)記載例 (PDF 215.6KB) pdf

岐阜 花子 登録番号 車台番号 年 〇 月 〇 日 ~ 年 〇 月 〇 日 第 号 保険会社名 担当部署 ○○保険会社㈱ 〒 E-mail 〒…

2023年3月31日

第三者行為による傷病届(第14号様式) (PDF 186.9KB) pdf

保険会社名 登録番号 車台番号 年 月 日 ~ 年 月 日 第 号 保険会社名 担当部署 〒 E-mail 〒 年 月 日 ~ 年 月 日 第…

2021年8月9日

2.診療内容明細書(Form A) (PDF 201.8KB) pdf

ably with Number of International Classification of diseases for the use Natio…

2021年9月15日

国民健康保険被保険者証再交付申請書(第4号様式) 記載例 (PDF 138.8KB) pdf

印 個人番号 TEL( 058 ) 265 ― 4141 受付印 申請人 ※世帯主と申請人が同…

2021年9月15日

委任状(国民健康保険用) (PDF 85.8KB) pdf

※委任する項目の番号をご記入ください ( ) 〇届出・申請に関する事項 ① 国民健康保険の…

2021年9月15日

記載例(国民健康保険用) (PDF 89.8KB) pdf

※委任する項目の番号をご記入ください ( ) 〇届出・申請に関する事項 ① 国民健康保…

2021年9月15日

国民健康保険被保険者証再交付申請書(第4号様式) (PDF 100.8KB) pdf

印 個人番号 TEL( ) ― 受付印 申請人 ※世帯主と申請人が同一人の場合は…

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