申 請 者 （世帯主） 住 所 岐阜市 司町４０番地１ 氏 名 岐阜 太郎 ㊞ 個人番号 …
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2024年3月27日
国民健康保険食事療養費・生活療養費標準負担額減額差額支給申請書（第6号様式)記載例 （PDF 111 pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
2024年3月27日
国民健康保険特定疾病認定申請書（第11号の4号様式) （PDF 117.3KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
（世帯主）氏 名 個人番号 （ …
2024年3月27日
国民健康保険療養費支給申請書（第11号様式)記載例 （PDF 127.1KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
申 請 者 （世帯主） 住 所 岐阜市 司町４０番地１ 氏 名 岐阜 太郎 ㊞ 個人…
2024年3月27日
国民健康保険療養費支給申請書（第11号様式) （PDF 119.2KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
申 請 者 （世帯主） 住 所 岐阜市 氏 名 ㊞ 個人番号…
2024年3月27日
国民健康保険移送費支給申請書（第11号の3様式)記載例 （PDF 150.1KB） pdf
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（世帯主）氏 名 岐阜 太郎 ㊞ 個人番号 （ ○○○○○○○○○○○○ ） （電話 ２６５ ― ４１４１…
2024年3月27日
国民健康保険移送費支給申請書（第11号の3様式) （PDF 135.7KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
（世帯主）氏 名 ㊞ 個人番号 （ ） （電…
2024年3月27日
国民健康保険（限度額適用／標準負担額減額／限度額適用・標準負担額減額）認定申請書（第5号様式） （P pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
申請者 （世帯主） 届出人※ 住 所 岐阜市 氏 名 …
2024年3月27日
国民健康保険（限度額適用／標準負担額減額／限度額適用・標準負担額減額）認定申請書（第5号様式）記載例 pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
申請者 （世帯主） 届出人※ 住 所 岐阜市 司町４０番地１ 氏 名 岐…
2024年3月27日
国民健康保険食事療養費・生活療養費標準負担額減額差額支給申請書（第6号様式) （PDF 103.3K pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
申 請 者 （世帯主） 住 所 岐阜市 氏 名 ㊞ 個人番号 …
2024年3月27日
国民健康保険特定疾病認定申請書（第11号の4号様式)記載例 （PDF 126.1KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
（世帯主）氏 名 岐阜 太郎 個人番号 （ ○…
2023年9月4日
国民年金保険料免除・納付猶予申請書 （PDF 1.8MB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
本人、配偶者（別世帯の配偶者を含む）、世帯主それぞれの前年所得（過去の年度分については、前々年や 前々々年所得等）が一定額以下の場合や失業等の理由がある場…
2023年9月4日
国民年金保険料学生納付特例申請書 （PDF 1.6MB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
または配偶者の属する世帯が受けたことにより申請を行うとき の記入方法等については、市区町村窓口または年金事務所に ご相談ください。 …
2023年3月31日
第三者行為による傷病届（第14号様式)記載例 （PDF 215.6KB） pdf
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ガナ 生年月日 ※世帯主の 情報を記入 氏 名 〇〇〇〇 住所 / 電話 〇○○－○○○○ TEL 岐阜市○○町〇丁目〇 058(○○○)○○…
2023年3月31日
第三者行為による傷病届（第14号様式) （PDF 186.9KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
ガナ 生年月日 ※世帯主の 情報を記入 氏 名 住所 / 電話 TEL ( )
2021年8月9日
6．領収明細書 歯科（Form C) （PDF 196.9KB） pdf
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utpatient(home visit)should be filled out. 各月毎、入院・入院外毎にこの様式 1 枚が必要です。 4．Sepa…
2021年8月9日
4．領収明細書 医科・調剤（Form B) （PDF 118.0KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
) Fee for home visit 往診料 (４) Fee for hospital …
2021年8月9日
2．診療内容明細書(Form A) （PDF 201.8KB） pdf
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atient or Home Visit : ／ ／ ／ ／ 入院外 …
2021年8月9日
9．調査に関わる同意書 日本語版 （PDF 222.2KB） pdf
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と、私の世帯主、＿＿＿＿＿＿＿＿＿は、貴市 の職員あるいは、 貴市が委託した事業者が、 海外療養費申請書類にある事実（ 療養行為を 行った日時、…
2021年9月22日
記載例 国民健康保険被保険者異動届(第1号の2様式) （PDF 212.9KB） pdf
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あて先 )岐阜市長 世帯コード 届出日 ○○ 年 ○○月 ○○日 …
2021年9月15日
国民健康保険被保険者証再交付申請書(第4号様式) （PDF 100.8KB） pdf
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す。 受付 世帯主 住 所 氏 名 印 個人番号 TEL（ ）…
