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また、岐阜市が医療機関に認定証の記載内容の変更を連絡することに同意します。 記号番号 区 分 □ □ 区分Ⅱ □ 区分Ⅰ 宛名番号 …

また、岐阜市が医療機関に認定証の記載内容の変更を連絡することに同意します。 記号番号 ○○○○○○○○ 区 分 □ □ 区分Ⅱ …

。） 保険医療機関等の名称・所在・医師名 入院期間 年 月 日 ～ 年 月 日 支払済額 円 減…

。） 保険医療機関等の名称・所在・医師名 入院期間 年 月 日 ～ 年 月 日 支払済額 円 減…

。） 保険医療機関等の名称・所在・医師名 療養の内容 傷病原因 □一 般 疾 病 □第三者行為 傷病名 傷病の経過…

。） 保険医療機関等の名称・所在・医師名 療養の内容 傷病原因 □一 般 疾 病 □第三者行為 傷病名 傷病の経過…

医療機関名 所在地 医師名 費 用 額 給 付 割 合 支 …

医療機関名 所在地 医師名 費 用 額 給 付 割 合 支 …

日 保険医療機関名 所 在 地 医 師 名 印 更 生 医 療 …

日 保険医療機関名 所 在 地 医 師 名 印 更 生 医 療 …

有 無 ① 診療機関名 年 月 日 年 月 日 〒 TEL ② 診療機関名 年 月 日 年 月 日 〒 TEL ③ 診療機関名 年 月 日 …

有 無 ① 診療機関名 年 〇 月 〇 日 年 〇 月 〇 日 〒 TEL ② 診療機関名 年 月 日 年 月 日 〒 TEL ③ 診療機関…

届 ３ 日本年金機構 以下のとおり届け出（申し出）ます。 市区町村長 日本年金機構理事長　あて ５．昭和 ７．平成 ⑪該当・申出年月日／出産（予…

のご案内は、日本年金機構から委託された民間事業者が、平日だけでなく、土日や夜間も行っています。 ＜所得の目安＞ ……128万円 ＋｛ （扶養親族の数） × 3…

のご案内は、日本年金機構から委託された民間事業者が、平日だけでなく、土日や夜間も行っています。 ＜全額免除となる所得の目安＞ ……｛ （扶養親族の数＋１） ×…

保険医療機関の 所在地及び名称 保 険 医 氏 名 …

の申出書とは別に金融機関にて口座振替依頼書の提出が必要です。 ※ 口座振替依頼書の申し込み時期により、口座振替への切り替えが遅れるこ とがありますのでご了…

血器の疾患並びに免疫機構の傷害 0301 Anemia 貧血 0302 Others その他の血液及び造血器の疾患並びに…

e medical organization in order to verify by submitting the related applicatio…