本文へ

保 険 特 定 疾 病 認 定 申 請 書 年 月 日 （あて先）岐阜市長 申請者 住 所 岐阜市 …

保 険 特 定 疾 病 認 定 申 請 書 令和 〇 年 〇月 〇日 （あて先）岐阜市長 申請者 住 所 岐…

国民健康保険用国際疾病分類表 Ⅰ Certain infectious and parasitic diseases 感染症及び寄生虫症 …

医師の意見） 傷病原因 □一 般 疾 病 □第三者行為 傷病名 発病（負傷）日 年 月 日 移送（及び付添い）を必要…

岐阜○○病院 交通事故等第三者行為 有 ・ 無 入院（予定） 期 間 ここからは、長期入院該当者のみ記入してくだ…

医師の意見） 傷病原因 □一 般 疾 病 □第三者行為 傷病名 発病（負傷）日 年 月 日 移送（及び付添い）を必要…

療養の内容 傷病原因 □一 般 疾 病 □第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)日 年 月 日 療養期間 …

療養の内容 傷病原因 □一 般 疾 病 □第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)日 年 月 日 療養期間 …

第三者行為による傷病届 項　　　　　目 内　　　　　容 （ 被 保 険 者 名 等 ） 届 出 者 被保険者記号・番号 / 保険者…

入ください。 傷病届作成日 / 作成支援の有無 本届出書を損害保険会社等（業務委託先を含 む）の支援を受けて作成した場合はチェック 有 / 無 …

　　　ウ　ハンセン病療養所または国立療養所を退所した。　　 　⑹配偶者の暴力から避難していることを理由として申請するときの手続き等につい 　　 ては、年金…

行為に関する届出（傷病届） ⑤ 「限度額適用（標準負担額減額）認定証」の交付申請 ※国民健康保険料に未納がある場合は、納付相談含む ⑥ …

行為に関する届出（傷病届） ⑤ 「限度額適用（標準負担額減額）認定証」の交付申請 ※国民健康保険料に未納がある場合は、納付相談含む ⑥ …

る具体的な理由 傷病の経過及び 具体的処置の内容 平成 年 月 日 ～ 年 月 日入院期間 （入院年月日） 昭・平 年…

ic 担当医又は病院事務長の名前及び住所 Name 名前 : Last First …

当する部位を〇で囲み病名をつける) ・Cavity(C)(虫歯) ・missing teeth(F)(欠歯) ・stomatitis(G)(口内炎…

２．Name of Illness or Injury preferably with Number of International Classificati…