要なもの 診療内容明細書（Form A） 診療内容明細書（Form A）の邦訳 領収明細書（Form B・Form C）※歯科の場合は（Form C）…
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2024年11月29日
国民健康保険療養費支給申請書他（第11号様式・その他海外療養費請求用書式） html
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
2024年12月3日
委任状(国民健康保険用) （PDF 75.5KB） pdf
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受任者と定め、以下の内容を委任します。 （委任者）住 所 …
2024年12月3日
記載例(国民健康保険用) （PDF 82.9KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
受任者と定め、以下の内容を委任します。 （委任者）住 所 …
2024年3月27日
国民健康保険（限度額適用／標準負担額減額／限度額適用・標準負担額減額）認定申請書（第5号様式）記載例 pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
療機関に認定証の記載内容の変更を連絡することに同意します。 記号番号 ○○○○○○○○ 区 分 □ □ 区分Ⅱ □ 区分Ⅰ 宛…
2024年3月27日
国民健康保険療養費支給申請書（第11号様式) （PDF 119.2KB） pdf
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養 を 受 け た 内 容 （領収書、証明書等を添付してください。） 保険医療機関等の名称・所在・医師名 療養の内容 傷病原因 □…
2024年3月27日
国民健康保険療養費支給申請書（第11号様式)記載例 （PDF 127.1KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
養 を 受 け た 内 容 （領収書、証明書等を添付してください。） 保険医療機関等の名称・所在・医師名 療養の内容 傷病原因 □…
2024年3月27日
国民健康保険（限度額適用／標準負担額減額／限度額適用・標準負担額減額）認定申請書（第5号様式） （P pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
療機関に認定証の記載内容の変更を連絡することに同意します。 記号番号 区 分 □ □ 区分Ⅱ □ 区分Ⅰ 宛名番号 個人番号 …
2024年3月27日
国民健康保険食事療養費・生活療養費標準負担額減額差額支給申請書（第6号様式)記載例 （PDF 111 pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
養 を 受 け た 内 容 （領収書、証明書等を添付してください。） 保険医療機関等の名称・所在・医師名 入院期間 年 …
2024年3月27日
国民健康保険食事療養費・生活療養費標準負担額減額差額支給申請書（第6号様式) （PDF 103.3K pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
養 を 受 け た 内 容 （領収書、証明書等を添付してください。） 保険医療機関等の名称・所在・医師名 入院期間 年 …
2023年3月31日
第三者行為による傷病届（第14号様式)記載例 （PDF 215.6KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
済」と読み替えてその内容をご記入ください。 第三者行為による傷病届 項 目 内 容 （ 被 保 険 者 名 等 ） 届 …
2023年3月31日
第三者行為による傷病届（第14号様式) （PDF 186.9KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
済」と読み替えてその内容をご記入ください。 傷病届作成日 / 作成支援の有無 本届出書を損害保険会社等（業務委託先を含 む）の支援を受けて作成した場…
2023年7月31日
1．国民健康保険療養費支給申請書（第11号様式) （Word 43.5KB） word
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
義人 療養を受けた内容 （領収書、証明書等を添付してください。） 保険医療機関等の名称・所在・医師名 療養の内容 傷病原因 □一般疾病 …
2023年9月4日
国民年金保険料学生納付特例申請書 （PDF 1.6MB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
Ｂ． 申 請 内 容 ⑤ 申請期間 年 月から 年 月まで 〒 － （※２） X X X X X X X X X X X X個人番号 (…
2023年9月4日
国民年金保険料免除・納付猶予申請書 （PDF 1.8MB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
Ｂ． 申 請 内 容 被保険者 ： 配偶者 ： 世帯主 ： 被保険者： １ ． 失業 年 月 日 ⇒ 雇用保険加入（ あり ・ なし ） ２…
2021年5月7日
移送を必要とする医師の意見書 （PDF 26.0KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
及び 具体的処置の内容 平成 年 月 日 ～ 年 月 日入院期間 （入院年月日） 昭・平 年 月 日 移 送 区 …
2021年6月11日
委任状(国民年金用) （PDF 23.3KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
受任者と定め、以下の内容を委任します。 【委任者（ご本人）】 基礎年金番号 電話（ ） - …
2021年6月11日
記載例(国民年金用) （PDF 84.1KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
受任者と定め、以下の内容を委任します。 【委任者（ご本人）】 基礎年金番号 電話（ 058…
2021年8月9日
3．診療内容明細書邦訳（Form A用) （Word 17.3KB） word
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
0翻訳 （様式Aの続紙） ６．症状の概要 ７．処方、手術その他の処置の概要 翻 訳 者 の 記 入 …
2021年8月9日
2．診療内容明細書(Form A) （Word 36.3KB） word
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
ment 診 療 内 容 明 細 書 １．Name of Patient (Last , First) Age (Date of Birth) Se…
2021年8月9日
9．調査に関わる同意書 中国語版 （PDF 217.7KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
疗养时间、场所、疗养内容），根据申 请资料，向提供疗养者核实，并接受其提供的相应信息。 另，本人也同意为核实情况，向贵市提示本人护照。如以上确认行为须提供本…
