ごと、医療機関ごと、入院・外来ごとに1枚ずつ分けて作成し、全てに受診した医師の証明が必要です。 添付書類が外国語で作成されている場合、日本語の翻訳文の添付が義…
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検索トップ > くらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）カテゴリ[解除]
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2024年11月29日
国民健康保険療養費支給申請書他（第11号様式・その他海外療養費請求用書式） html
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
2024年11月29日
国民健康保険食事療養費・生活療養費標準負担額減額差額支給申請書（第6号様式） html
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
やむを得ない場合で入院先へ「標準負担額減額認定書」を提示できず食事代負担額を支払った場合、申請することで差額分が戻ります。取扱窓口及び時間 国保・年金課…
2024年12月3日
委任状(国民健康保険用) （PDF 75.5KB） pdf
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額介護合算療養費 ・入院時食事療養費差額 ・出産育児一時金 ・葬祭費 ・第三者行為に関する届出（傷病届） ⑤ 「限度額適用（標準負担額減額）…
2024年12月3日
記載例(国民健康保険用) （PDF 82.9KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
額介護合算療養費 ・入院時食事療養費差額 ・出産育児一時金 ・葬祭費 ・第三者行為に関する届出（傷病届） ⑤ 「限度額適用（標準負担額減額）…
2024年3月27日
国民健康保険食事療養費・生活療養費標準負担額減額差額支給申請書（第6号様式) （PDF 103.3K pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
名 入院期間 年 月 日 ～ 年 月 日 支払済額 円 減額が受けられなかった理由 □ 減額の制…
2024年3月27日
国民健康保険食事療養費・生活療養費標準負担額減額差額支給申請書（第6号様式)記載例 （PDF 111 pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
名 入院期間 年 月 日 ～ 年 月 日 支払済額 円 減額が受けられなかった理由 □ 減額の制…
2024年3月27日
国民健康保険療養費支給申請書（第11号様式) （PDF 119.2KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
月 日 □入 院 □入院外 療養に要した費用 円 療養の給付を受けることができなかった理由 □ 保険医療機関等でない …
2024年3月27日
国民健康保険療養費支給申請書（第11号様式)記載例 （PDF 127.1KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
月 日 □入 院 □入院外 療養に要した費用 円 療養の給付を受けることができなかった理由 □ 保険医療機関等でない …
2024年3月27日
国民健康保険（限度額適用／標準負担額減額／限度額適用・標準負担額減額）認定申請書（第5号様式） （P pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
生 続柄 入院（予定）保険医療機関名 交通事故等第三者行為 有 ・ 無 入院（予定） 期 間 ここからは、長期入…
2024年3月27日
国民健康保険（限度額適用／標準負担額減額／限度額適用・標準負担額減額）認定申請書（第5号様式）記載例 pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
子 入院（予定）保険医療機関名 岐阜○○病院 交通事故等第三者行為 有 ・ 無 入院（予定） 期 間 …
2023年3月31日
第三者行為による傷病届（第14号様式)記載例 （PDF 215.6KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
コ 岐阜 花子 入 院 治療開始日 任意対人一括の有無 有 ／ 無 被害者加入の保険 会社の関与 関与の有無を チェックし、 「有…
2023年3月31日
第三者行為による傷病届（第14号様式) （PDF 186.9KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
診療機関名 / 入院 / 治療期間 入 院 治療開始日 有 / 無 治療終了(見込) 住所 / 電話番号 ( ) ※治療終了…
2023年7月31日
1．国民健康保険療養費支給申請書（第11号様式) （Word 43.5KB） word
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
年 月 日 □入院 □入院外 療養に要した費用 円 療養の給付を受けることができなかった理由 □ 保険医療機関等でない 受診理由 …
2021年5月7日
移送を必要とする医師の意見書 （PDF 26.0KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
転院（入院）を必要と する具体的な理由 傷病の経過及び 具体的処置の内容 平成 年 月 日 ～ 年 月 日入…
2021年8月9日
4．領収明細書 医科・調剤（Form B) （Word 42.1KB） word
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
al visit 入院管理料 0(５) Hospitalization 入院費 0(６) Consultation 診察費 0(７) Op…
2021年8月9日
6．領収明細書 歯科（Form C) （PDF 196.9KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
ut. 各月毎、入院・入院外毎にこの様式 1 枚が必要です。 4．Separate receipt required for prescriptions…
2021年8月9日
4．領収明細書 医科・調剤（Form B) （PDF 118.0KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
入院管理料 (５) Hospitalization 入院費 …
2021年8月9日
2．診療内容明細書(Form A) （Word 36.3KB） word
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
ys) 0000入院 自 , 至 ( 日間) 0000□Out patient or Home Visit : ／ …
2021年8月9日
2．診療内容明細書(Form A) （PDF 201.8KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
days) 入院 自 , 至 ( 日間…
2021年8月9日
6．領収明細書 歯科（Form C) （Word 46.4KB） word
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
out. 各月毎、入院・入院外毎にこの様式1枚が必要です。 4．Separate receipt required for prescriptions. 薬…
