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保険証等を持たずに治療をうけた 元の会社の保険証等で退職後治療を受け、後日医療費を返還した 医師が治療上必要とみとめた治療用補装具（コルセット）代など …

に必要なもの 診療内容明細書（Form A） 診療内容明細書（Form A）の邦訳 領収明細書（Form B・Form C）※歯科の場合は（Form …

概要 被保険者が治療を受けるために移送されたとき、保険者が必要と認めた場合移送費が支給されます取扱窓口及び時間 国保・年金課（市庁舎2F） 　8時30分…

合、加害者が被害者の治療費を負担することが原則ですが、国民健康保険で治療を受けることもできます。 岐阜市が加害者の負担すべき治療費を一時立替えたあと、後日加害…

術などで医療費（保険診療分）が高額になる場合は、あらかじめ医療機関の窓口で限度額適用認定証を提示すると、1か月に1医療機関に支払う一部負担金が自己負担限度額まで…

額療養費 ・療養費（診療費、治療用装具、柔道整復、施術、海外療養費） ・高額介護合算療養費 ・入院時食事療養費差額 ・出産育児一時金 ・…

額療養費 ・療養費（診療費、治療用装具、柔道整復、施術、海外療養費） ・高額介護合算療養費 ・入院時食事療養費差額 ・出産育児一時金 ・…

請期間について 治療費及び代金を支払った日の 翌日から２年です。 受 付 年 月 日 受 付 者 受 付 場 所 年 月 日 …

□ 人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全 □ 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害又は先天性血液凝固第Ⅸ因子障害 □ 抗ウイ…

□ 人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全 □ 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害又は先天性血液凝固第Ⅸ因子障害 □ 抗ウイ…

請期間について 治療費及び代金を支払った日の 翌日から２年です。 受 付 年 月 日 受 付 者 受 付 場 所 年 月 日 …

L 有 無 ① 診療機関名 年 月 日 年 月 日 〒 TEL ② 診療機関名 年 月 日 年 月 日 〒 TEL ③ 診療機関名 年 月 …

L 有 無 ① 診療機関名 年 〇 月 〇 日 年 〇 月 〇 日 〒 TEL ② 診療機関名 年 月 日 年 月 日 〒 TEL ③ 診療…

ent days 診療日数　　　　　　 　　　　日間 Ｌ 00Ｌ Ｒ 00Ｒ Ｒ 00Ｒ Permanent Teeth（永久歯） 　　 Bab…

意 : 高級室料等治療に直接関係ないものは除いて下さい。 Name and Address of Attending Physician／Su…

days 診療日数 日間 Permanent Teeth（永久歯） …

0翻訳 （様式Aの続紙） ６．症状の概要 　 ７．処方、手術その他の処置の概要 翻　訳　者　の　記　入　…

tatement 診 療 内 容 明 細 書 １．Name of Patient (Last , First) Age (Date of Birth) …

関わる同意書 ・ 治療開始日 年 月 日 ・ 被保険者（ 患者） （ 被保険者名） …

atement 診 療 内 容 明 細 書 １．Name of Patient (Last , First) Age (Date of Birth) …