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険特例対象被保険者等届出書 ページ番号1001938　 更新日 令和6年12月27日 印刷大きな文字で印刷 …

上65歳未満の人は、届け出をすれば引き続き加入することができます。 60歳を過ぎた人　60歳を過ぎても老齢基礎年金を受けられる加入期間を満たしていない場合や満…

※　朱肉を使う印鑑（届出人が出産時の世帯主以外の方である場合に限ります） 「出産育児一時金直接支払制度」を実施する医療機関で出産した場合 母子健康手帳又…

を受ける場合は早急に届け出をしてください。取扱窓口及び時間 国保・年金課（市庁舎2F） 　9時～15時30分　月曜日～金曜日 　（祝祭日および12月29日…

岐阜市長 □ 出生届・出生証明書　　□ 母子手帳　　□ 死胎埋火葬許可証　　□その他　 　　岐阜　太郎 １人　 記 号 番 号 ○○○○○○○○ …

日 届出年月日 年 月 日 交付年月日 年 月 日 □ 装具・輸血 □ 海外渡航中の療養 □ 高齢…

） 〇届出・申請に関する事項 ① 国民健康保険の「加入」・「脱退」の届出 ※資格確認書・資格情報のお知らせの受取含む ② 「…

） 〇届出・申請に関する事項 ① 国民健康保険の「加入」・「脱退」の届出 ※資格確認書・資格情報のお知らせの受取含む ② 「…

月　　　日 　　　届出年月日　　　　年　　　月　　　日 　　　交付年月日　　　　年　　　月　　　日 □　装具・輸血　□　海外渡航中の療養 □　高齢受給者…

人番号 □ 出生届・出生証明書　　□ 母子手帳　　□ 死胎埋火葬許可証　　□その他 確認者 分娩機関へ国民健康保険から…

機構 以下のとおり届け出（申し出）ます。 市区町村長 日本年金機構理事長　あて ５．昭和 ７．平成 ⑪該当・申出年月日／出産（予定）日 １ ⑫理…

（廃業）または休止の届出を行っている方について 　　 は、次の書類等のコピーを添付してください。 　　 （※②から⑤については、あわせて失業の状態にあること…

（廃業）または休止の届出を行っている方については次の書　 　 類等のコピーを添付してください。（※②から⑤については、あわせて失業の状 　　 態にあるこ…

世帯主） 届出人※ 住 所 岐阜市 氏 名 …

） 届出人※氏 名 個人番号 （ …

○○ ） 届出人※氏 名 岐阜 花子 個人番号 （ ○○○○○○○○○○○○ …

日 届出年月日 年 月 日 交付年月日 年 月 日 □ 装具・輸血 □ 海外渡航中の療養 □ 高齢…

世帯主） 届出人※ 住 所 岐阜市 司町４０番地１ 氏 名 岐阜 太郎 …

成支援の有無 本届出書を損害保険会社等（業務委託先を含 む）の支援を受けて作成した場合はチェック 有 / 無 治療終了(見込) ( )…

名 等 ） 届 出 者 被保険者記号・番号 / 保険者名 被保険者記号・番号 保険者名 〇〇〇〇〇〇〇〇 岐阜市 届出者情報 氏名 …