入院（予定）保険医療機関名 交通事故等第三者行為 有 ・ 無 入院（予定） 期 間 ここからは、長期入院該当者のみ記入して…
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2024年3月27日
国民健康保険（限度額適用／標準負担額減額／限度額適用・標準負担額減額）認定申請書（第5号様式） （P pdf
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2024年3月27日
国民健康保険（限度額適用／標準負担額減額／限度額適用・標準負担額減額）認定申請書（第5号様式）記載例 pdf
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入院（予定）保険医療機関名 岐阜○○病院 交通事故等第三者行為 有 ・ 無 入院（予定） 期 間 ここからは…
2024年3月27日
国民健康保険特定疾病認定申請書（第11号の4号様式) （PDF 117.3KB） pdf
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日 保険医療機関名 所 在 地 医 師 名 印 更 生 医 療 …
2024年3月27日
国民健康保険特定疾病認定申請書（第11号の4号様式)記載例 （PDF 126.1KB） pdf
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日 保険医療機関名 所 在 地 医 師 名 印 更 生 医 療 …
2024年3月27日
国民健康保険移送費支給申請書（第11号の3様式) （PDF 135.7KB） pdf
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医療機関名 所在地 医師名 費 用 額 給 付 割 合 支 …
2024年3月27日
国民健康保険移送費支給申請書（第11号の3様式)記載例 （PDF 150.1KB） pdf
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医療機関名 所在地 医師名 費 用 額 給 付 割 合 支 …
2023年3月31日
第三者行為による傷病届（第14号様式) （PDF 186.9KB） pdf
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有 無 ① 診療機関名 年 月 日 年 月 日 〒 TEL ② 診療機関名 年 月 日 年 月 日 〒 TEL ③ 診療機関名 年 月 日 …
2023年3月31日
第三者行為による傷病届（第14号様式)記載例 （PDF 215.6KB） pdf
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有 無 ① 診療機関名 年 〇 月 〇 日 年 〇 月 〇 日 〒 TEL ② 診療機関名 年 月 日 年 月 日 〒 TEL ③ 診療機関…
2021年5月7日
移送を必要とする医師の意見書 （PDF 26.0KB） pdf
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送 区 間 （医療機関名） １ 寝台車 ２ その他（ ） 移 送 方 法 保険医療機関名入院し…
