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70歳未満の人が重い病気や大きな手術などで医療費（保険診療分）が高額になる場合は、あらかじめ医療機関の窓口で限度額適用認定証を提示すると、1か月に1医療機関に支…

国民健康保険特定疾病認定申請書（第11号の4号様式） ページ番号1001943　 更新日 令和6年11月29日 …

第三者行為による傷病届（第14号様式） ページ番号1001945　 更新日 令和6年11月29日 印刷大きな文字…

要 海外渡航中に、病気やけがでやむを得ず現地の医療機関で受診した場合、帰国後申請することによって、支払った代金の一部が戻ります。取扱窓口及び時間 国保・年金…

行為に関する届出（傷病届） ⑤ 「限度額適用（標準負担額減額）認定証」の交付申請 ※国民健康保険料に未納がある場合は、納付相談含む …

行為に関する届出（傷病届） ⑤ 「限度額適用（標準負担額減額）認定証」の交付申請 ※国民健康保険料に未納がある場合は、納付相談含む …

療養の内容 傷病原因 □一 般 疾 病 □第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)日 年 月 日 療養期間 …

療養の内容 傷病原因 □一 般 疾 病 □第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)日 年 月 日 療養期間 …

岐阜○○病院 交通事故等第三者行為 有 ・ 無 入院（予定） 期 間 ここからは、長期入院該当者のみ記入してくだ…

保 険 特 定 疾 病 認 定 申 請 書 年 月 日 （あて先）岐阜市長 申請者 住 所 岐阜市 …

医師の意見） 傷病原因 □一 般 疾 病 □第三者行為 傷病名 発病（負傷）日 年 月 日 移送（及び付添い）を必要…

医師の意見） 傷病原因 □一 般 疾 病 □第三者行為 傷病名 発病（負傷）日 年 月 日 移送（及び付添い）を必要…

保 険 特 定 疾 病 認 定 申 請 書 令和 〇 年 〇月 〇日 （あて先）岐阜市長 申請者 住 所 岐…

入ください。 傷病届作成日 / 作成支援の有無 本届出書を損害保険会社等（業務委託先を含 む）の支援を受けて作成した場合はチェック 有 / 無 …

第三者行為による傷病届 項　　　　　目 内　　　　　容 （ 被 保 険 者 名 等 ） 届 出 者 被保険者記号・番号 / 保険者…

療養の内容 傷病原因　　　□一般疾病 　　　　　　　□第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)日 年　　月　　日 療養期間　　　　　　日間 年…

　　　ウ　ハンセン病療養所または国立療養所を退所した。　　 　⑹配偶者の暴力から避難していることを理由として申請するときの手続き等につい 　　 ては、年金…

る具体的な理由 傷病の経過及び 具体的処置の内容 平成 年 月 日 ～ 年 月 日入院期間 （入院年月日） 昭・平 年…

ic 担当医又は病院事務長の名前及び住所 Name 名前 : Last First …

２．Name of Illness or Injury preferably with Number of International Classificati…