第三者行為による傷病届（第14号様式） ページ番号1001945 更新日 令和6年11月29日 印刷大きな文字…
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2023年3月31日
第三者行為による傷病届（第14号様式)記載例 （PDF 215.6KB） pdf
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ご記入ください。 第三者行為による傷病届 項 目 内 容 （ 被 保 険 者 名 等 ） 届 出 者 被保険者記号…
2023年3月31日
第三者行為による傷病届（第14号様式) （PDF 186.9KB） pdf
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( ) 第三者行為による傷病届 項 目 内 容 （ 被 保 険 者 名 等 ） 届 出 者 被保険者記号…
2024年11月29日
国民健康保険葬祭費請求書（第16号様式） html
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。 ＊交通事故など第三者行為を除く取扱窓口及び時間 国保・年金課（市庁舎2F） 西部事務所 東部事務所 北部事務所 南部東事務所 南部西事務所…
2024年12月3日
記載例(国民健康保険用) （PDF 82.9KB） pdf
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・葬祭費 ・第三者行為に関する届出（傷病届） ⑤ 「限度額適用（標準負担額減額）認定証」の交付申請 ※国民健康保険料に未納がある場合…
2024年12月3日
委任状(国民健康保険用) （PDF 75.5KB） pdf
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・葬祭費 ・第三者行為に関する届出（傷病届） ⑤ 「限度額適用（標準負担額減額）認定証」の交付申請 ※国民健康保険料に未納がある場合…
2023年7月31日
国民健康保険葬祭費請求書（第16号様式) （Excel 34.5KB） excel
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死亡原因 第三者行為（交通事故等）で あ る ・ な い 葬祭執行年月日 年 月 …
2023年7月31日
国民健康保険葬祭費請求書（第16号様式)記載例 （Excel 63.5KB） excel
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死亡原因 第三者行為（交通事故等）で あ る ・ な い 葬祭執行年月日 令和 ○○年 ○○月 ○○日 …
2024年3月27日
国民健康保険療養費支給申請書（第11号様式) （PDF 119.2KB） pdf
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□第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)日 年 月 日 療養期間 日間 年 月 日～ 年 月 …
2024年3月27日
国民健康保険移送費支給申請書（第11号の3様式) （PDF 135.7KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
病 □第三者行為 傷病名 発病（負傷）日 年 月 日 移送（及び付添い）を必要と認めた理由 移 送 経 路 移 …
2024年3月27日
国民健康保険療養費支給申請書（第11号様式)記載例 （PDF 127.1KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
□第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)日 年 月 日 療養期間 日間 年 月 日～ 年 月 …
2024年3月27日
国民健康保険移送費支給申請書（第11号の3様式)記載例 （PDF 150.1KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
病 □第三者行為 傷病名 発病（負傷）日 年 月 日 移送（及び付添い）を必要と認めた理由 移 送 経 路 移 …
2023年7月31日
1．国民健康保険療養費支給申請書（第11号様式) （Word 43.5KB） word
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
□第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)日 年 月 日 療養期間 日間 年 月 日～ 年 月 日 □入院 …
2024年3月27日
国民健康保険食事療養費・生活療養費標準負担額減額差額支給申請書（第6号様式) （PDF 103.3K pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
続柄 交通事故等第三 者行為 有・無 振 込 先 □ 世帯主の公金受取口座を利用します（下記の口座情報は、記入不要です。）。 □ …
2024年3月27日
国民健康保険食事療養費・生活療養費標準負担額減額差額支給申請書（第6号様式)記載例 （PDF 111 pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
子 交通事故等第三 者行為 有・無 振 込 先 □ 世帯主の公金受取口座を利用します（下記の口座情報は、記入不要です。）。 ☑ …
2024年3月27日
国民健康保険（限度額適用／標準負担額減額／限度額適用・標準負担額減額）認定申請書（第5号様式） （P pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
名 交通事故等第三者行為 有 ・ 無 入院（予定） 期 間 ここからは、長期入院該当者のみ記入してください。 保険医療…
2024年3月27日
国民健康保険（限度額適用／標準負担額減額／限度額適用・標準負担額減額）認定申請書（第5号様式）記載例 pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
病院 交通事故等第三者行為 有 ・ 無 入院（予定） 期 間 ここからは、長期入院該当者のみ記入してください。 保険医療…
