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第三者行為による傷病届（第14号様式） ページ番号1001945　 更新日 令和6年11月29日 印刷大きな文字…

故発生場所 ( 第 三 者 ) 加 害 者 氏　名 フリガナ 氏 名 住所 / 電話 TEL 労災保険対象の確認 本件は、…

ご記入ください。 第三者行為による傷病届 項　　　　　目 内　　　　　容 （ 被 保 険 者 名 等 ） 届 出 者 被保険者記号…

。 ＊交通事故など第三者行為を除く取扱窓口及び時間 国保・年金課（市庁舎2F） 西部事務所 東部事務所 北部事務所 南部東事務所 南部西事務所…

いこと 交通事故等第三者の不法行為でないこと ＊70歳以上の人は、住民税非課税世帯に該当する場合又は現役並み所得世帯1・2に該当する場合は申請により発行…

ついて 介助者等の第三者が高齢者又は障がい者である被保険者本人に同行して本人の資格確認を補助する必要があるなど、マイナ保険証での受診が困難である場合に限り、マ…

・葬祭費 ・第三者行為に関する届出（傷病届） ⑤ 「限度額適用（標準負担額減額）認定証」の交付申請 ※国民健康保険料に未納がある場合…

・葬祭費 ・第三者行為に関する届出（傷病届） ⑤ 「限度額適用（標準負担額減額）認定証」の交付申請 ※国民健康保険料に未納がある場合…

□第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)日 年 月 日 療養期間 日間 年 月 日～ 年 月 …

子 交通事故等第三 者行為 有・無 振 込 先 □ 世帯主の公金受取口座を利用します（下記の口座情報は、記入不要です。）。 ☑ …

名 交通事故等第三者行為 有 ・ 無 入院（予定） 期 間 ここからは、長期入院該当者のみ記入してください。 保険医療…

病 □第三者行為 傷病名 発病（負傷）日 年 月 日 移送（及び付添い）を必要と認めた理由 移 送 経 路 移 …

病 □第三者行為 傷病名 発病（負傷）日 年 月 日 移送（及び付添い）を必要と認めた理由 移 送 経 路 移 …

続柄 交通事故等第三 者行為 有・無 振 込 先 □ 世帯主の公金受取口座を利用します（下記の口座情報は、記入不要です。）。 □ …

病院 交通事故等第三者行為 有 ・ 無 入院（予定） 期 間 ここからは、長期入院該当者のみ記入してください。 保険医療…

□第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)日 年 月 日 療養期間 日間 年 月 日～ 年 月 …

　　　　　　　□第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)日 年　　月　　日 療養期間　　　　　　日間 年　　月　　日～　年　　月　　日 □入院 …

死亡原因 第三者行為（交通事故等）で あ　る　　・　　な　い 葬祭執行年月日 令和　○○年　○○月　○○日 …

死亡原因 第三者行為（交通事故等）で あ　る　　・　　な　い 葬祭執行年月日 　　　　　　 年　　 　　月　　…