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20 件中 1 - 20 件目を表示中
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2024年11月29日

第三者行為による傷病届(第14号様式) html

第三者行為による傷病届(第14号様式) ページ番号1001945  更新日 令和6年11月29日 印刷大きな文字…

2023年3月31日

第三者行為による傷病届(第14号様式) (PDF 186.9KB) pdf

) 第三者行為による傷病届 項     目 内     容 ( 被 保 険 者 名 等 ) 届 出 者 被保険者記号・番号…

2023年3月31日

第三者行為による傷病届(第14号様式)記載例 (PDF 215.6KB) pdf

ください。 第三者行為による傷病届 項     目 内     容 ( 被 保 険 者 名 等 ) 届 出 者 被保険者記号・番号…

2024年11月29日

国民健康保険(限度額適用/標準負担額減額/限度額適用・標準負担額減額)認定申請書(第5号様式) html

通事故等第三者の不法行為でないこと *70歳以上の人は、住民税非課税世帯に該当する場合又は現役並み所得世帯1・2に該当する場合は申請により発行します。取扱…

2025年4月24日

国民健康保険葬祭費請求書(第16号様式) html

*交通事故など第三者行為を除く取扱窓口及び時間 国保・年金課(市庁舎2F) 西部事務所 東部事務所 北部事務所 南部東事務所 南部西事務所 日…

2024年11月29日

国民健康保険療養費支給申請書他(第11号様式・その他海外療養費請求用書式) html

用となっていない医療行為は給付の対象になりません。 診療目的で渡航した場合には、海外療養費の対象となりません。 保険料に未納がある場合、お受けできないことが…

2025年4月24日

国民健康保険食事療養費・生活療養費標準負担額減額差額支給申請書(第6号様式)記載例 (PDF 118 pdf

交通事故等第三 者行為 有・無 振 込 先 □ 世帯主の公金受取口座を利用します(下記の口座情報は、記入不要です。)。 ☑ 下記の口座…

2025年4月24日

国民健康保険葬祭費請求書(第16号様式)記載例 (PDF 188.8KB) pdf

年 月 日 第三者行為(交通事故等)で (あて先) 死 亡 し た 者 の 岐阜 太郎 あ る  ・  な い 記 号 番 号 令和 ○○年 ○○…

2025年4月24日

国民健康保険療養費支給申請書(第11号様式)記載例 (PDF 137.8KB) pdf

□第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)日 年 月 日 療養期間 日間 年 月 日~ 年 月 日 …

2025年4月24日

国民健康保険移送費支給申請書(第11号の3様式)記載例 (PDF 143.5KB) pdf

□第三者行為 傷病名 発病(負傷)日 年 月 日 移送(及び付添い)を必要と認めた理由 移 送 経 路 移 送 方…

2024年12月3日

記載例(国民健康保険用) (PDF 82.9KB) pdf

・葬祭費 ・第三者行為に関する届出(傷病届) ⑤ 「限度額適用(標準負担額減額)認定証」の交付申請 ※国民健康保険料に未納がある場合は、納…

2024年12月3日

委任状(国民健康保険用) (PDF 75.5KB) pdf

・葬祭費 ・第三者行為に関する届出(傷病届) ⑤ 「限度額適用(標準負担額減額)認定証」の交付申請 ※国民健康保険料に未納がある場合は、納…

2023年7月31日

1.国民健康保険療養費支給申請書(第11号様式) (Word 43.5KB) word

      □第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)日 年  月  日 療養期間      日間 年  月  日~ 年  月  日 □入院 □入院…

2023年7月31日

国民健康保険葬祭費請求書(第16号様式) (Excel 34.5KB) excel

死亡原因 第三者行為(交通事故等)で あ る  ・  な い 葬祭執行年月日        年     月     …

2024年3月27日

国民健康保険食事療養費・生活療養費標準負担額減額差額支給申請書(第6号様式) (PDF 103.3K pdf

交通事故等第三 者行為 有・無 振 込 先 □ 世帯主の公金受取口座を利用します(下記の口座情報は、記入不要です。)。 □ 下記の口座…

2024年3月27日

国民健康保険療養費支給申請書(第11号様式) (PDF 119.2KB) pdf

□第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)日 年 月 日 療養期間 日間 年 月 日~ 年 月 日 …

2024年3月27日

国民健康保険(限度額適用/標準負担額減額/限度額適用・標準負担額減額)認定申請書(第5号様式)記載例 pdf

交通事故等第三者行為 有 ・ 無 入院(予定) 期 間 ここからは、長期入院該当者のみ記入してください。 保険医療機関等…

2024年3月27日

国民健康保険(限度額適用/標準負担額減額/限度額適用・標準負担額減額)認定申請書(第5号様式) (P pdf

交通事故等第三者行為 有 ・ 無 入院(予定) 期 間 ここからは、長期入院該当者のみ記入してください。 保険医療機関等…

2024年3月27日

国民健康保険移送費支給申請書(第11号の3様式) (PDF 135.7KB) pdf

□第三者行為 傷病名 発病(負傷)日 年 月 日 移送(及び付添い)を必要と認めた理由 移 送 経 路 移 送 方…

2021年8月9日

9.調査に関わる同意書 日本語版 (PDF 222.2KB) pdf

類にある事実( 療養行為を 行った日時、 場所、 療養内容) を確認するため、 申請書類の提供等によって、 療養行為を 行った者に照会を行い、 当該者から照…