病 名（該当疾病をチェック） □ 人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全 □ 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害又は先天性血液凝固…
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2024年3月27日
国民健康保険特定疾病認定申請書（第11号の4号様式) （PDF 117.3KB） pdf
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2024年3月27日
国民健康保険特定疾病認定申請書（第11号の4号様式)記載例 （PDF 126.1KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
病 名（該当疾病をチェック） □ 人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全 □ 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害又は先天性血液凝固…
2023年3月31日
第三者行為による傷病届（第14号様式)記載例 （PDF 215.6KB） pdf
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報と同じ場 合はチェッ ク フリガナ コクホ イチロウ 届出者との関係 生年月日 氏 名 国保 一郎 本人 〇〇〇〇 住所 / 電話 〇○○－…
2023年3月31日
第三者行為による傷病届（第14号様式) （PDF 186.9KB） pdf
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受けて作成した場合はチェック 有 / 無 治療終了(見込) ( ) 治 療 状 況 診療機関名 / 入院 / 治療期間 入 院 …
2023年7月31日
出産育児一時金請求書（記載例） （Excel 57.0KB） excel
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口座からご希望の方にチェックをしてください。 ? 口座を指定する場合は、振込先を記入してください。 丸付け ?
2023年7月31日
国民健康保険葬祭費請求書（第16号様式) （Excel 34.5KB） excel
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加入していない チェック □ 記入漏れ □ 葬祭執行者確認資料
2023年7月31日
国民健康保険葬祭費請求書（第16号様式)記載例 （Excel 63.5KB） excel
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要があります。 チェック □ 記入漏れ □ 葬祭執行者確認資料 丸付け 請求者は喪主の方になります 公金受取口座※、または指定の口座からご希望…
2021年8月9日
6．領収明細書 歯科（Form C) （PDF 196.9KB） pdf
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料金 1．Examination 診療 Comp.複合レジン 1．Serf 2．X-ray レントゲン診断 …
2021年8月9日
4．領収明細書 医科・調剤（Form B) （PDF 118.0KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
(８) X-ray examination Ｘ線検査費 (９) Medication …
2021年8月9日
6．領収明細書 歯科（Form C) （Word 46.4KB） word
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
ee 料金 1．Examination 診療 Comp.複合レジン 1．Serf 2．X-ray レントゲン診断 2．…
2021年8月9日
4．領収明細書 医科・調剤（Form B) （Word 42.1KB） word
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
(８) X-ray examination Ｘ線検査費 0(９) Medication 医薬費 0(10) Anesthetics …
2021年8月9日
8．国民健康保険用国際疾病分類表 （PDF 231.6KB） pdf
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び異常臨床所見・異常検査所見で他 に分類されないもの 1800 Symptoms, signs and abnormal clinical and…
