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2024年3月22日

第3期岐阜市国民健康保険データヘルス計画(全体版) (PDF 2.7MB) pdf

及び他覚症状の 有無の検査 理学的検査(身体診察) 身長、体重及び腹囲の測定 身長、体重、BMI、腹囲 血圧の測定 拡張期及び収縮期血圧 肝…

2024年3月27日

国民健康保険食事療養費・生活療養費標準負担額減額差額支給申請書(第6号様式)記載例 (PDF 111 pdf

第三 者行為 有・無 振 込 先 □ 世帯主の公金受取口座を利用します(下記の口座情報は、記入不要です。)。 ☑ 下記の口座を指定しま…

2024年3月27日

国民健康保険(限度額適用/標準負担額減額/限度額適用・標準負担額減額)認定申請書(第5号様式) (P pdf

三者行為 有 ・ 無 入院(予定) 期 間 ここからは、長期入院該当者のみ記入してください。 保険医療機関等の領収書等、入院…

2024年3月27日

国民健康保険(限度額適用/標準負担額減額/限度額適用・標準負担額減額)認定申請書(第5号様式)記載例 pdf

三者行為 有 ・ 無 入院(予定) 期 間 ここからは、長期入院該当者のみ記入してください。 保険医療機関等の領収書等、入院…

2024年3月27日

国民健康保険食事療養費・生活療養費標準負担額減額差額支給申請書(第6号様式) (PDF 103.3K pdf

第三 者行為 有・無 振 込 先 □ 世帯主の公金受取口座を利用します(下記の口座情報は、記入不要です。)。 □ 下記の口座を指定しま…

2024年5月28日

簡易計算表 (PDF 184.7KB) pdf

31日までです。 有  ・  無 離職時に65歳以上は対象外です。 会社都合退職による軽減の該当の有無 ※1 会社都合退職による軽減は届出が必要です。 …

2024年6月10日

簡易計算表(例) (PDF 199.9KB) pdf

職による軽減の該当の有無 ※1 会社都合退職による軽減は届出が必要です。 雇用保険受給資格者証の離職理由の番号を確認してください。 有  ・  無

2023年9月4日

国民年金保険料学生納付特例申請書 (PDF 1.6MB) pdf

加入      の有無を記入してください。       ※ 失業による申請については、事由が発生した前月から事由         が発生した年の翌々年の3…

2023年9月4日

国民年金保険料免除・納付猶予申請書 (PDF 1.8MB) pdf

配偶者および世帯主の有無に変更があった場合       は、その旨および変更があった年月日を記入してください。     また、申請期間中に海外転出入があった…

2023年3月31日

第三者行為による傷病届(第14号様式)記載例 (PDF 215.6KB) pdf

社名 TEL 有 無 ① 診療機関名 年 〇 月 〇 日 年 〇 月 〇 日 〒 TEL ② 診療機関名 年 月 日 年 月 日 〒 TE…

2023年3月31日

第三者行為による傷病届(第14号様式) (PDF 186.9KB) pdf

社名 TEL 有 無 ① 診療機関名 年 月 日 年 月 日 〒 TEL ② 診療機関名 年 月 日 年 月 日 〒 TEL ③ 診療機…