療機関名 交通事故等第三者行為 有 ・ 無 入院（予定） 期 間 ここからは、長期入院該当者のみ記入してください。 保…
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2024年3月27日
国民健康保険（限度額適用／標準負担額減額／限度額適用・標準負担額減額）認定申請書（第5号様式） （P pdf
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2024年3月27日
国民健康保険食事療養費・生活療養費標準負担額減額差額支給申請書（第6号様式) （PDF 103.3K pdf
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日生 続柄 交通事故等第三 者行為 有・無 振 込 先 □ 世帯主の公金受取口座を利用します（下記の口座情報は、記入不要です。）。 …
2024年3月27日
国民健康保険食事療養費・生活療養費標準負担額減額差額支給申請書（第6号様式)記載例 （PDF 111 pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
子 交通事故等第三 者行為 有・無 振 込 先 □ 世帯主の公金受取口座を利用します（下記の口座情報は、記入不要です。）。 …
2024年3月27日
国民健康保険（限度額適用／標準負担額減額／限度額適用・標準負担額減額）認定申請書（第5号様式）記載例 pdf
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阜○○病院 交通事故等第三者行為 有 ・ 無 入院（予定） 期 間 ここからは、長期入院該当者のみ記入してください。 保…
2023年3月31日
第三者行為による傷病届（第14号様式) （PDF 186.9KB） pdf
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) 事 故 発 生 状 況 事故発生日時 午前 / 午後 事故発生場所 ( 第 三 者 ) 加 害 者 氏…
2023年3月31日
第三者行為による傷病届（第14号様式)記載例 （PDF 215.6KB） pdf
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○○○)○○○○ 事 故 発 生 状 況 事故発生日時 ○○○○ 〇 〇 午前 / 午後 〇 ○○ 事故発生場所 ( 第 三 者 …
2023年9月4日
国民年金保険料学生納付特例申請書 （PDF 1.6MB） pdf
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保だけでなく、万一の事故などにより障害を負ったときの 障害基礎年金の受給資格を確保することができます。 ※ この制度を利用すると、付加年金および国民年金基金…
2023年9月4日
国民年金保険料免除・納付猶予申請書 （PDF 1.8MB） pdf
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保だけでなく、万一の事故などにより障害を負ったときの 障害基礎年金の受給資格を確保することができます。 ①免除（全額免除・一部免除）申請 本人、配偶者（別…
2021年9月15日
国民健康保険被保険者証再交付申請書(第4号様式) 記載例 （PDF 138.8KB） pdf
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紛失により生ずる事故及び診療費については、当方で一切の責任を負 い、貴市に負担をかけません。 紛失した被保険者証を発見したときは、直ちに返納します。…
2021年9月15日
国民健康保険被保険者証再交付申請書(第4号様式) （PDF 100.8KB） pdf
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紛失により生ずる事故及び診療費については、当方で一切の責 任を負い、貴市に負担をかけません。 紛失した被保険者証を発見したときは、直ちに返納します。…
2021年6月14日
国民健康保険料葬祭費請求書（第16号様式) （PDF 122.1KB） pdf
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第三者行為（交通事故等）で あ る ・ な い ㊞ 世 帯 主 の 氏 名 受 付 場 所 死亡者からみた 死 亡 年 月 日 国民…
2021年6月14日
国民健康保険葬祭費請求書（記載例) （PDF 211.1KB） pdf
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第三者行為（交通事故等）で あ る ・ な い ㊞ 世 帯 主 の 氏 名 ○ ○ ○ ○ ○ 岐阜 長太 岐阜 花子 □ 普 通 □…
2021年7月12日
国民健康保険被保険者証再交付申請書(第4号様式) （PDF 99.1KB） pdf
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紛失により生ずる事故及び診療費については、当方で一切の責 任を負い、貴市に負担をかけません。 紛失した被保険者証を発見したときは、直ちに返納します。…
2021年7月12日
国民健康保険被保険者証再交付申請書(第4号様式)記載例 （PDF 107.5KB） pdf
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 国民健康保険 > 国民健康保険の手続き
紛失により生ずる事故及び診療費については、当方で一切の責 任を負い、貴市に負担をかけません。 紛失した被保険者証を発見したときは、直ちに返納します。…
2021年8月9日
2．診療内容明細書(Form A) （PDF 201.8KB） pdf
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No□ 治療は事故の傷害によるものですか。 はい いいえ ９．Itemized Amount…
