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る 理 由 付添い人(医師・看護師)を必要とする理由 年 月 日 発症又は 負傷年月日 年 月 日 移送年月日 …
日 移送(及び付添い)を必要と認めた理由 移 送 経 路 移 送 方 法 移 送 年 月 日 年 月 日 …