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第三者行為による傷病届（第14号様式） ページ番号1001945　 更新日 令和6年11月29日 印刷大きな文字…

記入ください。 傷病届作成日 / 作成支援の有無 本届出書を損害保険会社等（業務委託先を含 む）の支援を受けて作成した場合はチェック 有 / 無 …

第三者行為による傷病届 項　　　　　目 内　　　　　容 （ 被 保 険 者 名 等 ） 届 出 者 被保険者記号・番号 / 保険…

ウイルス感染症による傷病手当金の支給国民健康保険料 国民健康保険料の計算 計算方法と最高限度額 軽減制度・減免制度 あなたの保険料は？ 国民健…

出（第三者行為による傷病届）手続き・サービス等の内容 交通事故や傷害事件など他人の行為（第三者）が原因でケガや病気になった場合は、加害者が被害者の治療費を負担…

療養の内容 傷病原因 □一 般 疾 病 □第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)日 年 月 日 療養期間…

・・ 28 （９）傷病手当金の支給状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 29 （10）一部負担金の減免状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・…

は「第三者行為による傷病届」の提出が必要になりますので、早急に届け出してください。 国民健康保険で治療を受けたときは、岐阜市が加害者の負担すべき治療費を一時立…

（医師の意見） 傷病原因 □一 般 疾 病 □第三者行為 傷病名 発病（負傷）日 年 月 日 移送（及び付添い）を必…

療養の内容 傷病原因　　　□一般疾病 　　　　　　　□第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)日 年　　月　　日 療養期間　　　　　　日間 …

療養の内容 傷病原因 □一 般 疾 病 □第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)日 年 月 日 療養期間…

第三者行為による傷病届（第14号様式） 国民健康保険出産育児一時金（第15号様式） 国民健康保険葬祭費請求書（第16号様式） …

する具体的な理由 傷病の経過及び 具体的処置の内容 平成 年 月 日 ～ 年 月 日入院期間 （入院年月日） 昭・平 …

者行為に関する届出（傷病届） ⑤ 「限度額適用（標準負担額減額）認定証」の交付申請 ※国民健康保険料に未納がある場合は、納付相談含む …

者行為に関する届出（傷病届） ⑤ 「限度額適用（標準負担額減額）認定証」の交付申請 ※国民健康保険料に未納がある場合は、納付相談含む …

（医師の意見） 傷病原因 □一 般 疾 病 □第三者行為 傷病名 発病（負傷）日 年 月 日 移送（及び付添い）を必…

is form) 傷病名及び国民健康保険用国際疾病分類番号 0000３．Date of First Diagnosis : Ｄ ／ Ｍ ／ Ｙ ／ …

s form) 傷病名及び国民健康保険用国際疾病分類番号 ３．Date of First Diagnosis : Ｄ ／ Ｍ ／ Ｙ …

割合 最大医療資源傷病 名（調剤含む） がん 4,877,832,400 31.9 31.8 32.0 KDB_NO.3 健診・医療・介護 データか…