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　10）血圧 血液検査：脂質11）中性脂肪　12）HDL-コレステロール　13）LDL-コレステロールまたはNon-HDLコレステロール 血液検査：肝機能1…

村が行った保険給付の点検 市町村の主な役割 保険給付の決定 個々の事情に応じた窓口負担減免等 6.保健事業 都道府県の主な役割市町…

フィル可」欄の医師のチェックが入っていれば利用できます。 投薬量に制限のある医薬品や向精神薬、湿布薬はリフィル処方せんにできません。 医療機関で処方せんを毎…

（１２）五大がん精密検査受診率（胃がん、肺がん、大腸がん、 乳がん 又は子宮がん） （１３）重複投薬・多剤投与の患者割合（重複投与率・多剤投与 ６剤・１…

病 名（該当疾病をチェック） □ 人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全 □ 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害又は先天性血液凝固…

病 名（該当疾病をチェック） □ 人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全 □ 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害又は先天性血液凝固…

です。腎機能は、血液検査と尿検査で調べることができます ので、１年に一度は健診を受け、あなたの腎機能を確認しましょう。 健診の受け方 注意事項・検査項目は…

心電図 眼底 検査 予約 午前 午後 午前 午後 金 華 いなば内科 * ○ 伊奈波通１－５１ 263-0178 ○ △ 加野医院 * ○ 上…

受けて作成した場合はチェック 有 / 無 治療終了(見込) ( ) 治 療 状 況 診療機関名 / 入院 / 治療期間 入　院 …

報と同じ場 合はチェッ ク フリガナ コクホ　イチロウ 届出者との関係 生年月日 氏 名 国保　一郎 本人 〇〇〇〇 住所 / 電話 〇○○－…

要があります。 チェック □　記入漏れ □　葬祭執行者確認資料 丸付け 請求者は喪主の方になります 公金受取口座※、または指定の口座からご希望…

加入していない チェック □　記入漏れ □　葬祭執行者確認資料

口座からご希望の方にチェックをしてください。 ? 口座を指定する場合は、振込先を記入してください。 丸付け ?

て先） 岐阜市長 チェック ○○○○○○○○○○○○ 住　　所 受 付 年 月 日 　　 年 月 日 　○○年○○月○○日 …

　南　南　日　柳 チェック 　　 年 月 日 　　　　　　　　　　　部　部 □　記入漏れ …

祭執行者確認資料 チェック 住　　所 受 付 年 月 日 　　　　年　 　月　 　日 年 月 日 □ 死亡届・死亡診断書　　　　　□ 埋火葬許可証　…

　南　南　日　柳 チェック 　　　　年　 　月　 　日 　　　　　　　　　　　部　部 □　記入漏れ 　保　部　部　…

ee 料金 1．Examination　診療 Comp.複合レジン　1．Serf 2．X-ray　 レントゲン診断 2．…

(８) X-ray examination Ｘ線検査費 (９) Medication …

(８) X-ray examination Ｘ線検査費 0(９) Medication 医薬費 0(10) Anesthetics …