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第三者行為による傷病届（第14号様式） ページ番号1001945　 更新日 令和6年9月9日 印刷大きな文字で印…

ご記入ください。 第三者行為による傷病届 項　　　　　目 内　　　　　容 （ 被 保 険 者 名 等 ） 届 出 者 被保険者記号…

( ) 第三者行為による傷病届 項　　　　　目 内　　　　　容 （ 被 保 険 者 名 等 ） 届 出 者 被保険者記号…

称 被害届の提出（第三者行為による傷病届）手続き・サービス等の内容 交通事故や傷害事件など他人の行為（第三者）が原因でケガや病気になった場合は、加害者が被害…

。 ＊交通事故など第三者行為を除く取扱窓口及び時間 国保・年金課（市庁舎2F） 西部事務所 東部事務所 北部事務所 南部東事務所 南部西事務所…

ます。（交通事故など第三者行為は除く） 手続き後 後日指定口座に振り込みます。届出申請期間 国民健康保険被保険者が死亡し、葬祭の翌日から2年対象者 葬祭…

。 交通事故などの第三者行為の場合は除きます。 国民健康保険葬祭費請求書（第16号様式） 子どもが生まれた(出産育児一時金) 被保険者が出産したとき、出…

□第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)日 年 月 日 療養期間 日間 年 月 日～ 年 月 …

病 □第三者行為 傷病名 発病（負傷）日 年 月 日 移送（及び付添い）を必要と認めた理由 移 送 経 路 移 …

□第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)日 年 月 日 療養期間 日間 年 月 日～ 年 月 …

病 □第三者行為 傷病名 発病（負傷）日 年 月 日 移送（及び付添い）を必要と認めた理由 移 送 経 路 移 …

死亡原因 第三者行為（交通事故等）で あ　る　　・　　な　い 葬祭執行年月日 　　　　　　 年　　 　　月　　…

死亡原因 第三者行為（交通事故等）で あ　る　　・　　な　い 葬祭執行年月日 令和　○○年　○○月　○○日 …

続柄 交通事故等第三 者行為 有・無 振 込 先 □ 世帯主の公金受取口座を利用します（下記の口座情報は、記入不要です。）。 □ …

子 交通事故等第三 者行為 有・無 振 込 先 □ 世帯主の公金受取口座を利用します（下記の口座情報は、記入不要です。）。 ☑ …

名 交通事故等第三者行為 有 ・ 無 入院（予定） 期 間 ここからは、長期入院該当者のみ記入してください。 保険医療…

　　　　　　　□第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)日 年　　月　　日 療養期間　　　　　　日間 年　　月　　日～　年　　月　　日 □入院 …

病院 交通事故等第三者行為 有 ・ 無 入院（予定） 期 間 ここからは、長期入院該当者のみ記入してください。 保険医療…

死亡原因 第三者行為（交通事故等）で あ　る　　・　　な　い 葬祭執行年月日 　　　年　　　月　　　日 死…

・葬祭費 ・第三者行為に関する届出（傷病届） ⑤ 「限度額適用（標準負担額減額）認定証」の交付申請 ※国民健康保険料に未納がある場合は、納…