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第三者行為による傷病届（第14号様式） ページ番号1001945　 更新日 令和6年11月29日 印刷大きな文字…

) 第三者行為による傷病届 項　　　　　目 内　　　　　容 （ 被 保 険 者 名 等 ） 届 出 者 被保険者記号・番号…

ください。 第三者行為による傷病届 項　　　　　目 内　　　　　容 （ 被 保 険 者 名 等 ） 届 出 者 被保険者記号・番号…

通事故等第三者の不法行為でないこと ※70歳以上で現役並み所得世帯の内、区分が「1」・「2」に該当する方と、住民税非課税世帯に該当する方は申請により発行し…

（交通事故など第三者行為は除く） 手続き後 後日指定口座に振り込みます。届出申請期間 国民健康保険被保険者が死亡し、葬祭の翌日から2年対象者 葬祭を行っ…

用となっていない医療行為は給付の対象になりません。 診療目的で渡航した場合には、海外療養費の対象となりません。 保険料に未納がある場合、お受けできないことが…

通事故等第三者の不法行為でないこと （70歳以上の人は、住民税非課税世帯に該当する場合又は現役並み所得世帯1・2に該当する場合は申請により発行します。） 届…

＊交通事故など第三者行為を除く取扱窓口及び時間 国保・年金課（市庁舎2F） 西部事務所 東部事務所 北部事務所 南部東事務所 南部西事務所 日…

通事故等第三者の不法行為でないこと ＊70歳以上の人は、住民税非課税世帯に該当する場合又は現役並み所得世帯1・2に該当する場合は申請により発行します。取扱…

被害届の提出（第三者行為による傷病届）手続き・サービス等の内容 交通事故や傷害事件など他人の行為（第三者）が原因でケガや病気になった場合は、加害者が被害者の治…

用となっていない医療行為は給付の対象になりません。 診療目的で渡航した場合には、海外療養費の対象となりません。 保険料に未納がある場合お受けできないことがあ…

交通事故などの第三者行為の場合は除きます。 国民健康保険葬祭費請求書（第16号様式） 子どもが生まれた(出産育児一時金) 被保険者が出産したとき、出産育児…

・葬祭費 ・第三者行為に関する届出（傷病届） ⑤ 「限度額適用（標準負担額減額）認定証」の交付申請 ※国民健康保険料に未納がある場合は、納…

・葬祭費 ・第三者行為に関する届出（傷病届） ⑤ 「限度額適用（標準負担額減額）認定証」の交付申請 ※国民健康保険料に未納がある場合は、納…

交通事故等第三者行為 有 ・ 無 入院（予定） 期 間 ここからは、長期入院該当者のみ記入してください。 保険医療機関等…

□第三者行為 傷病名 発病（負傷）日 年 月 日 移送（及び付添い）を必要と認めた理由 移 送 経 路 移 送 方…

交通事故等第三者行為 有 ・ 無 入院（予定） 期 間 ここからは、長期入院該当者のみ記入してください。 保険医療機関等…

交通事故等第三 者行為 有・無 振 込 先 □ 世帯主の公金受取口座を利用します（下記の口座情報は、記入不要です。）。 □ 下記の口座…

交通事故等第三 者行為 有・無 振 込 先 □ 世帯主の公金受取口座を利用します（下記の口座情報は、記入不要です。）。 ☑ 下記の口座…

□第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)日 年 月 日 療養期間 日間 年 月 日～ 年 月 日 …