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　10）血圧 血液検査：脂質11）中性脂肪　12）HDL-コレステロール　13）LDL-コレステロールまたはNon-HDLコレステロール 血液検査：肝機能1…

村が行った保険給付の点検 市町村の主な役割 保険給付の決定 個々の事情に応じた窓口負担減免等 6.保健事業 都道府県の主な役割市町…

（１２）五大がん精密検査受診率（胃がん、肺がん、大腸がん、 乳がん 又は子宮がん） （１３）重複投薬・多剤投与の患者割合（重複投与率・多剤投与 ６剤・１…

フィル可」欄の医師のチェックが入っていれば利用できます。 投薬量に制限のある医薬品や向精神薬、湿布薬はリフィル処方せんにできません。 医療機関で処方せんを毎…

病 名（該当疾病をチェック） □ 人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全 □ 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害又は先天性血液凝固…

病 名（該当疾病をチェック） □ 人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全 □ 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害又は先天性血液凝固…

です。腎機能は、血液検査と尿検査で調べることができます ので、１年に一度は健診を受け、あなたの腎機能を確認しましょう。 健診の受け方 注意事項・検査項目は…

心電図 眼底 検査 予約 午前 午後 午前 午後 金 華 いなば内科 * ○ 伊奈波通１－５１ 263-0178 ○ △ 加野医院 * ○ 上…

受けて作成した場合はチェック 有 / 無 治療終了(見込) ( ) 治 療 状 況 診療機関名 / 入院 / 治療期間 入　院 …

報と同じ場 合はチェッ ク フリガナ コクホ　イチロウ 届出者との関係 生年月日 氏 名 国保　一郎 本人 〇〇〇〇 住所 / 電話 〇○○－…

要があります。 チェック □　記入漏れ □　葬祭執行者確認資料 丸付け 請求者は喪主の方になります 公金受取口座※、または指定の口座からご希望…

加入していない チェック □　記入漏れ □　葬祭執行者確認資料

口座からご希望の方にチェックをしてください。 ? 口座を指定する場合は、振込先を記入してください。 丸付け ?

（※２）特定健診の検査項目の結果が事業主等から保険者に提供された場合に閲覧可 登録完了済み この仕組みを用いて、令和２年度以降に受診していただい た健…

体重、腹囲、血圧、尿検査・血液検 査結果等） ２．不同意による効果と留意事項について ・ 本申請をもって本市はオンライン資格確認等システム上に…

て先） 岐阜市長 チェック ○○○○○○○○○○○○ 住　　所 受 付 年 月 日 　　 年 月 日 　○○年○○月○○日 …

　南　南　日　柳 チェック 　　　　年　 　月　 　日 　　　　　　　　　　　部　部 □　記入漏れ 　保　部　部　…

祭執行者確認資料 チェック 住　　所 受 付 年 月 日 　　　　年　 　月　 　日 年 月 日 □ 死亡届・死亡診断書　　　　　□ 埋火葬許可証　…

　南　南　日　柳 チェック 　　 年 月 日 　　　　　　　　　　　部　部 □　記入漏れ …

料金 1．Examination 診療 Comp.複合レジン 1．Serf 2．X-ray レントゲン診断 …