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名 続柄 有（本人・家族） ・ 無 ACP確認： ACPを取り扱った医療機関： 連絡先 搬送希望先 かかりつけ 連 絡 済 ）・ 未 主治医へ…
意思表示 有（本人・家族） ・ 無 ACP確認： 年 月 日現在 ACPを取り扱った医療機関： …
