平成 令和 男・女 住 所 現 症 原因疾患名 治療経過 今後必要とする治療内容 (１) 歯科矯正治療の要否 (２) 口腔外科手術の要否 …
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2023年4月28日
介護保険 介護予防・居宅介護福祉用具購入費支給申請書 （PDF 108.5KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
生 性 別 男 ・ 女 住 所 〒 要介護度 要支援…
2023年4月28日
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 （PDF 109.7KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
男 ・ 女 住 所 〒 電話 － 住宅の所有者 …
2021年7月28日
6 心臓機能障害用（18歳未満）（A4両面印刷） （PDF 81.0KB） pdf
カテゴリよくある質問 > 健康・福祉（よくある質問） > 障がい者福祉制度 > 身体障害者手帳
（ ）歳 男 女 住 所 ① 障害名（部位を明記） ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天…
2021年7月28日
1 視覚障害用（A3両面印刷） （PDF 77.2KB） pdf
カテゴリよくある質問 > 健康・福祉（よくある質問） > 障がい者福祉制度 > 身体障害者手帳
（ ）歳 男 女 住 所 ① 障害名（部位を明記） ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天…
2021年7月28日
7 じん臓機能障害用（A4両面印刷） （PDF 83.2KB） pdf
カテゴリよくある質問 > 健康・福祉（よくある質問） > 障がい者福祉制度 > 身体障害者手帳
（ ）歳 男 女 住 所 ① 障害名（部位を明記） ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天…
2021年7月28日
8 呼吸器機能障害用（A3両面印刷） （PDF 90.8KB） pdf
カテゴリよくある質問 > 健康・福祉（よくある質問） > 障がい者福祉制度 > 身体障害者手帳
（ ）歳 男 女 住 所 ① 障害名（部位を明記） ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天…
2021年7月28日
10 小腸機能障害用（A3両面印刷） （PDF 94.2KB） pdf
カテゴリよくある質問 > 健康・福祉（よくある質問） > 障がい者福祉制度 > 身体障害者手帳
（ ）歳 男 女 住 所 ① 障害名（部位を明記） ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天…
2021年7月28日
5 心臓機能障害用（18歳以上）（A3両面印刷） （PDF 89.9KB） pdf
カテゴリよくある質問 > 健康・福祉（よくある質問） > 障がい者福祉制度 > 身体障害者手帳
（ ）歳 男 女 住 所 ① 障害名（部位を明記） ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天…
2021年7月28日
4 脳原性運動機能障害用（A3両面印刷） （PDF 86.6KB） pdf
カテゴリよくある質問 > 健康・福祉（よくある質問） > 障がい者福祉制度 > 身体障害者手帳
（ ）歳 男 女 住 所 ① 障害名（部位を明記） ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天…
2021年7月28日
13 肝臓機能障害用（A3両面印刷） （PDF 92.7KB） pdf
カテゴリよくある質問 > 健康・福祉（よくある質問） > 障がい者福祉制度 > 身体障害者手帳
（ ）歳 男 女 住 所 ① 障害名（部位を明記） ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天…
2022年3月15日
介護保険介護保険要介護・要支援認定申請書（記入例） （PDF 260.6KB） pdf
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
別 □男 □女 住 所 〒 月 日□ 大正 (住民登録を 電話 番号‐ 日 から □平成 しているところ） 訪問先名 現…
2023年4月28日
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 （Word 50.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
男 ・ 女 住所 〒 電話 － 住宅の所有者 …
2021年7月28日
11 免疫機能障害用（13歳以上）（A3両面印刷）※ （PDF 94.9KB） pdf
カテゴリよくある質問 > 健康・福祉（よくある質問） > 障がい者福祉制度 > 身体障害者手帳
（ ）歳 男 女 住 所 ① 障害名（部位を明記） ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天…
2021年7月28日
12 免疫機能障害用（13歳未満）（A3両面印刷）※ （PDF 96.8KB） pdf
カテゴリよくある質問 > 健康・福祉（よくある質問） > 障がい者福祉制度 > 身体障害者手帳
（ ）歳 男 女 住 所 ① 障害名（部位を明記） ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天…
2021年7月28日
3 肢体不自由用（A3両面印刷） （PDF 551.7KB） pdf
カテゴリよくある質問 > 健康・福祉（よくある質問） > 障がい者福祉制度 > 身体障害者手帳
（ ）歳 男 女 住 所 ① 障害名（部位を明記） ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天…
2021年7月28日
9 ぼうこう・直腸機能障害用（A3両面印刷） （PDF 99.3KB） pdf
カテゴリよくある質問 > 健康・福祉（よくある質問） > 障がい者福祉制度 > 身体障害者手帳
（ ）歳 男 女 住 所 ① 障害名（部位を明記） ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天…
2021年7月28日
2 聴覚、平衡機能、音声・言語、そしゃく機能障害用（A3両面印刷） （PDF 123.4KB） pdf
カテゴリよくある質問 > 健康・福祉（よくある質問） > 障がい者福祉制度 > 身体障害者手帳
（ ）歳 男 女 住 所 ① 障害名（部位を明記） ② 原因となった 疾病・外傷名 交通・労災・その他の事故・戦傷・戦災 自然災害・疾病・先天…
