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等 既往症 常用服用薬 ADL 担当医師名 大正 昭和 西暦 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 マイナ保険証 ( 可能 ・ 一部可能 ・ …
常用服用薬 お薬手帳等 アレルギー 有( ) 無 病歴等…