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事 歩行 車椅子 歩行器 ( 科 ) 住 所 TEL 氏 名 続柄 有(本人・家族) ・ 無 ACP確認: ACPを取り扱った医療機関: 連絡先…
車椅子 歩行器 かかりつけ 医療機関名 担当医師名 Tel (診療科) …