日 （保安依頼者） 様 （保 管 者） 住 所 氏 名 …
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2024年2月15日
火薬類製造保安責任者等選任（解任）届書 （Word 16.1KB） word
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日 火薬類製造保安責任者等選任（解任）届書 年 月 日 岐 阜 市 長 様 （代表者）氏名 …
2024年2月19日
火薬類製造施設定期自主検査結果表 （Word 24.7KB） word
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造所の附近にある 保安物件の名称 当該保安物件から最短 距離にある危険工室等 保安距離及び当該 保安物件までの距離 土堤・簡易土堤 又は防爆壁の別…
2024年2月15日
煙火製造数量報告書 （Word 18.7KB） word
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薬庫の付近にある 保安物件の名称 当該保安物件から最短 距離にある火薬庫 保安距離及び当該 保安物件までの距離 土堤高5／4又は 事業用施設の別 …
2024年2月15日
煙火製造数量報告書 （Word 18.5KB） word
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薬庫の付近にある 保安物件の名称 当該保安物件から最短 距離にある火薬庫 保安距離及び当該 保安物件までの距離 土堤高5／4又は 事業用施設の別 …
2024年2月15日
警鳴装置点検表 （Word 16.9KB） word
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適・否 保安装置（避雷器、ヒューズ）は正常か。 適・否 装置の作動テストにより、スイッチを押したとき、警報、警鳴が鳴るか。 適・否…
2024年2月15日
保安教育計画認可申請書 （Word 16.0KB） word
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認可番号 保安教育計画認可申請書 年 月 日 岐 阜 市 長 様 （代表者）氏名 …
2024年2月15日
販売事業計画書 （Word 17.4KB） word
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号庫 （4）保安距離は下記の事項及び付近の状況図による。 （イ）爆薬換算による貯蔵量（規則第1条の6の規定を計算式で明示すること） 1号庫 …
2024年2月20日
危険物保安監督者選任・解任届出書 （Word 17.2KB） word
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の３関係） 危険物保安監督者選任・解任届出書 年 月 日 （あて先）岐 阜 市 長 届出者 住所 （電話 …
2024年2月20日
危険物製造所等完成検査前検査申請書（危険物タンクの水張・水圧検査申請） （Word 19.7KB） word
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用の有無 高圧ガス保安法 労働安全衛生法 その他必要な事項 ※ 受 付 欄 ※ 経 過 欄 ※ 手 数 料 欄 検査年月日…
2024年2月20日
屋外タンク貯蔵所構造設備明細書 （Word 16.9KB） word
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ｍ kＰa 安全装置 種 別 数 作 動 圧 kＰa 液量表示装置 引火防止装置 有 ・ 無 不活性…
2024年2月21日
屋内タンク貯蔵所構造設備明細書 （Word 17.7KB） word
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㎜ kＰa 安全装置 種 別 数 作 動 圧 kＰa 液量表示装置 引火防止装置 有 ・ 無 注入口の…
2024年2月20日
地下タンク貯蔵所構造設備明細書 （Word 18.0KB） word
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㎜ kＰa 安全装置 種 別 数 作 動 圧 kＰa 可燃性蒸気 回収設備 有（ …
2024年2月20日
移動タンク貯蔵所構造設備明細書 （Word 23.6KB） word
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ｋg 装 置 安 全 作動圧力 ｋPa 個数 個 個 有効吹き出し面積 ｃ㎡ 可燃性蒸気回収設備 有 ・ 無 側 面 枠 材…
2024年2月20日
予防規程の作成例（給油取扱所） （Word 22.9KB） word
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とするときは、危険物保安監督者及び危険物取扱者等の意見を尊重し、 火災予防上支障のないようにしなければならない。 ２ 所有者等は、この規程を改正したときは、岐…
2024年2月15日
定期自主検査計画（変更）届書 （Word 15.7KB） word
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検査担当 保安責任者 氏 名 免状種類 丙種製造 甲種取扱 乙種取扱 備 考 備 考 1 この用紙の大…
2024年2月15日
定期自主検査報告書 （Word 16.4KB） word
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日 検査担当 保安責任者 氏 名 免状種類 丙種製造 甲種取扱 乙種取扱 検査結果及び措置 別添定期自主検査結果…
2024年2月15日
火薬類取扱保安責任者等選任(解任)届書 （Word 17.9KB） word
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日 火薬類取扱保安責任者等選任(解任)届書 年 月 日 岐 阜 市 長 様 （代表者）氏名 …
2024年2月15日
保安管理組織図 （Word 18.1KB） word
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様式第68 保安管理組織図 事業所名 （氏名） 作業所長 （事業主） …
2024年2月15日
危険予防措置 （Word 15.2KB） word
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〕により警告し、 安全を確認する。 その他 防護措置 爆風、騒音、地盤振動、飛石防止のため次の対策をとる。 □遮へい物 □段発雷管 □消音材（…
