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　　 給　水　開　始　届 　　　　年　　月　　日岐阜市保生（水道）第　　　号で通知のあった専用水道事業について、次のとおり給水を開始した…

ります。 その他、給水用防錆剤の使用を開始、変更する場合についても届出が必要です。 使用開始届出書の提出が必要な特定建築物 学校教育法第1条に規定する…

は、空気環境の調整、給水及び排水の管理、清掃、ねずみ、昆虫等の防除その他環境衛生上良好な状態を維持するのに必要な措置について、建築物衛生法第4条で定められており…

特定建築物給水用防錆剤使用届出書 　特定建築物を維持管理するにあたって、給水用防錆剤の使用を開始することとしたので、次のとおり届け出ます。 …

特定建築物給水用防錆剤使用変更届出書 　特定建築物における給水用防錆剤の使用に関する届出事項の変更について、次のとおり届け出ます。 …

平面図及び断面図 給水及び排水設備の系統図 主要機器の一覧表 LoGoフォームによる届出 以下のリンクから届出することができます。 LoGoフォーム申…

料 滑り止め 給水設備 給水管 逆流防止装置 量水器 　飲料水と同系統　・　別系統 　落とし込み・その他（逆止弁） …

(4) 給水及び排水設備の系統図 　 (5) 主要機器の一覧表　 (6) その他保健所長が必要と認めるもの

却 塔 　供給水 □ 水道水 □ 水道水以外 ※水質検査状況を記載 ⑪ 冷却塔及び冷…

の用に供する1日最大給水量が20立方メートルを超えるもの 「簡易専用水道」とは、市水のみを水源とし、受水槽の有効容量の合計が10立方メートルを越える貯水槽…

面積 給水栓 　　　　　　　　個 　　　　　　　　個 洗い桶腰かけ 　　　　　　　　個 　　　　　　　　個 浴槽の種類…

　　　　台 給水管材質 滅菌機　　有・無 防錆剤　有(　　)・無 排 排水槽・容量構造 設置場所 水 排水方法 Kw …

３ 公衆浴場の給水・給湯系統図、循環ろ過装置のある場合は循環ろ過系統図、構造設備の仕様書及び平面図 ４ 公衆浴場の種類（温泉の含有物質又は医薬品等…

廃熱）を熱源として補給 水や循環水と熱交換する装置を指します。 「オーバーフロー回収槽」とは、浴槽からのオーバーフロー水を回収し、再利用するための槽…

食 損 傷 給 水 管 内 外 の 腐 食 槽 内 部 フ ー ド 弁 の 腐 食 汚 れ の 状 況 …

送水管並びに配水及び給水に使用する主要な導管の配置状況を明らかにする平面及び縦断面図 　　（平面図は１／５００～１／１，０００、縦断面図は縦１／２００～１／４…

年　　　月 給水開始年月 　 年　　　月 利用者数 居住　　名（　　世帯）、出入人数　　名、計　　名（日平均） 使用水量 月平均 …

排水槽・容量構造 給水管材質 受水槽 汚水槽・容量構造 浄化槽 自主　　　業者委託　　　一部業者委託 Kw 台 排水方法 Kw