いて問合せ をする場合があります。 内訳 等級 視力 級 視野 級 視覚障害の状況及び所見 1 視力 裸眼視力 矯正視…
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2021年7月28日
2 聴覚、平衡機能、音声・言語、そしゃく機能障害用（A3両面印刷） （PDF 123.4KB） pdf
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ぞれa、b、cとした場合、 の算式により算定し、a、b、cのうちいずれか1又は2において100dBの音が聴取で きない場合は、当該dB値を105dBとして…
2021年7月28日
3 肢体不自由用（A3両面印刷） （PDF 551.7KB） pdf
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印で結ぶ。 強直の場合は、強直肢位に波線( )を引く。 4 筋力については、表( )内に×△○印を記入 する。 ×印は、筋力が消失または著減(筋力…
2021年7月28日
4 脳原性運動機能障害用（A3両面印刷） （PDF 86.6KB） pdf
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いて問合せ をする場合があります。 脳原性運動機能障害用 (該当するものを○でかこむこと) 1 上肢機能障害 ア 両上肢機能障害 ＜…
2021年7月28日
5 心臓機能障害用（18歳以上）（A3両面印刷） （PDF 89.9KB） pdf
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いて問合せ をする場合があります。 心臓機能障害の状況及び所見(18歳以上用) (該当するものを○でかこむこと) 1 臨床所見 ア 動 悸…
2021年7月28日
6 心臓機能障害用（18歳未満）（A4両面印刷） （PDF 81.0KB） pdf
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いて問合せ をする場合があります。 心臓の機能障害の状況及び所見(18歳未満用) (該当するものを○でかこむこと) 1 臨床所見 ア 著しい…
2021年7月28日
7 じん臓機能障害用（A4両面印刷） （PDF 83.2KB） pdf
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いて問合せ をする場合があります。 じん臓の機能障害の状況及び所見 (該当するものを○でかこむこと) 1 じん機能 ア 内因性クレアチニンク…
2021年7月28日
8 呼吸器機能障害用（A3両面印刷） （PDF 90.8KB） pdf
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いて問合せ をする場合があります。 呼吸器の機能障害の状況及び所見 （該当するものを○で囲むこと。） 1 身体計測 身長 cm …
2021年7月28日
9 ぼうこう・直腸機能障害用（A3両面印刷） （PDF 99.3KB） pdf
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いて問合せ をする場合があります。 ぼうこう又は直腸の機能障害の状態及び所見 〔記入上の注意〕 ・「ぼうこう機能障害」、「直腸機能障害」については、…
2021年7月28日
10 小腸機能障害用（A3両面印刷） （PDF 94.2KB） pdf
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いて問合せ をする場合があります。 小腸の機能障害の状況及び所見 身長 cm 体重 kg 体重減少率 ％ （観察期間 …
2021年7月28日
11 免疫機能障害用（13歳以上）（A3両面印刷）※ （PDF 94.9KB） pdf
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いて問 合せをする場合があります。 ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能障害の状態及び所見（13歳以上用） 1 HIV感染確認日及びその確認方法 HIV…
2021年7月28日
12 免疫機能障害用（13歳未満）（A3両面印刷）※ （PDF 96.8KB） pdf
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いて 問合せをする場合があります。 ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能障害の状態及び所見（13歳未満用） 1 HIV感染確認日及びその確認方法 HIV…
2021年7月28日
13 肝臓機能障害用（A3両面印刷） （PDF 92.7KB） pdf
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いて 問合せをする場合があります。 肝臓の機能障害の状態及び所見 1 肝臓機能障害の重症度 検査日（第1回） 検査日（第2回） 年 月 日 年 …
